Angina con Arterias Coronarias Normales

La angina con arterias coronarias normales, también conocida como angina microvascular, angina variante o síndrome X cardíaco, es una condición caracterizada por dolor en el pecho debido a la isquemia miocárdica en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva significativa.

Introducción

El dolor en el pecho, un síntoma común que afecta a millones de personas en todo el mundo, a menudo se asocia con la enfermedad de las arterias coronarias (EAC), una condición caracterizada por el estrechamiento o bloqueo de las arterias coronarias, que suministran sangre al corazón. Sin embargo, en algunos casos, el dolor en el pecho puede ocurrir en ausencia de EAC obstructiva significativa. Esta condición, conocida como angina con arterias coronarias normales, representa un desafío diagnóstico y terapéutico significativo. La angina con arterias coronarias normales engloba una serie de entidades clínicas, incluyendo la microangina, la angina variante y el síndrome X cardíaco, todas las cuales se caracterizan por una disfunción microvascular coronaria que limita el flujo sanguíneo al miocardio, provocando isquemia.

La comprensión de la fisiopatología, los síntomas y el diagnóstico de la angina con arterias coronarias normales es crucial para el manejo adecuado de estos pacientes. La falta de reconocimiento y tratamiento oportunos puede conducir a complicaciones cardíacas graves, como la angina inestable, el infarto de miocardio y la muerte súbita. Este documento proporciona una descripción general de la angina con arterias coronarias normales, cubriendo su definición, epidemiología, fisiopatología, síntomas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Definición y Epidemiología

La angina con arterias coronarias normales se define como dolor en el pecho o molestia que se produce debido a la isquemia miocárdica en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva significativa (es decir, estrechamiento o bloqueo de las arterias coronarias) detectable por angiografía coronaria. Esta condición se caracteriza por una disfunción microvascular coronaria, que implica un estrechamiento o espasmo de las pequeñas arterias y arteriolas que irrigan el miocardio. Aunque la angina con arterias coronarias normales se considera una entidad clínica distinta, a menudo se superpone con otras condiciones, como la microangina, la angina variante y el síndrome X cardíaco.

La prevalencia de la angina con arterias coronarias normales es difícil de determinar con precisión, ya que el diagnóstico se basa en la exclusión de otras causas de dolor en el pecho. Sin embargo, se estima que afecta a un número significativo de pacientes que presentan dolor en el pecho, representando alrededor del 10-20% de los casos. La condición se observa con mayor frecuencia en mujeres y en personas con factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, la diabetes y el tabaquismo. La comprensión de la epidemiología de la angina con arterias coronarias normales es esencial para identificar a los pacientes en riesgo y brindarles una atención médica oportuna.

Fisiopatología

La fisiopatología de la angina con arterias coronarias normales es compleja y multifactorial, implicando una combinación de factores que conducen a la isquemia miocárdica en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. Se cree que la disfunción microvascular coronaria juega un papel central, caracterizada por un estrechamiento o espasmo de las pequeñas arterias y arteriolas que irrigan el miocardio. Este estrechamiento puede ser causado por una serie de factores, incluyendo⁚

• Microangina⁚ Se refiere a la isquemia miocárdica causada por el estrechamiento o la disfunción de las pequeñas arterias coronarias, también conocidas como microvasos. Esto puede deberse a una reducción del flujo sanguíneo a través de estos vasos, posiblemente debido a la inflamación, el espasmo o la acumulación de placa.
• Angina variante⁚ También conocida como angina de Prinzmetal, es causada por el espasmo de las arterias coronarias, lo que lleva a una reducción repentina y significativa del flujo sanguíneo al miocardio. Este espasmo puede ser desencadenado por varios factores, incluidos el estrés, el frío o ciertos medicamentos.
• Síndrome X cardíaco⁚ Se caracteriza por dolor en el pecho y cambios electrocardiográficos compatibles con isquemia miocárdica, pero sin evidencia de enfermedad coronaria obstructiva en la angiografía coronaria. Se cree que la fisiopatología del síndrome X cardíaco es multifactorial, incluyendo la disfunción microvascular, el espasmo coronario y la hipersensibilidad al estrés.

La combinación de estos factores puede contribuir a la isquemia miocárdica en pacientes con angina con arterias coronarias normales, lo que lleva a la aparición de dolor en el pecho.

Microangina

La microangina, también conocida como disfunción microvascular coronaria, es una condición caracterizada por el estrechamiento o la disfunción de las pequeñas arterias coronarias, también conocidas como microvasos. Estas arterias son responsables de suministrar sangre al miocardio, el músculo cardíaco. En la microangina, la capacidad de los microvasos para dilatar y transportar sangre al miocardio se ve afectada, lo que lleva a una reducción del flujo sanguíneo y a la isquemia miocárdica.

La microangina puede ser causada por una variedad de factores, incluyendo⁚

• Inflamación⁚ La inflamación de las paredes de los microvasos puede reducir su capacidad de dilatarse y transportar sangre.
• Espasmo⁚ Los microvasos pueden contraerse de forma anormal, lo que reduce el flujo sanguíneo al miocardio.
• Acumulación de placa⁚ La acumulación de placa en las paredes de los microvasos puede reducir el flujo sanguíneo y aumentar el riesgo de coágulos.
• Disfunción endotelial⁚ El endotelio, el revestimiento interno de los vasos sanguíneos, juega un papel crucial en la regulación del flujo sanguíneo. La disfunción endotelial puede afectar la capacidad de los microvasos para dilatarse y transportar sangre.

La microangina puede causar dolor en el pecho similar al de la angina de pecho, pero puede ser más difícil de diagnosticar debido a la falta de obstrucción significativa en las arterias coronarias mayores.

Angina Variante

La angina variante, también conocida como angina de Prinzmetal, es una forma inusual de angina que ocurre cuando las arterias coronarias se contraen o se espasman de forma repentina, reduciendo el flujo sanguíneo al corazón. Este espasmo generalmente ocurre en reposo o durante la noche y puede causar dolor en el pecho intenso y de corta duración. A diferencia de otros tipos de angina, la angina variante no está relacionada con la actividad física o el estrés.

El espasmo coronario en la angina variante se cree que está causado por una combinación de factores, incluyendo⁚

• Disfunción endotelial⁚ El endotelio, el revestimiento interno de las arterias coronarias, desempeña un papel crucial en la regulación del flujo sanguíneo. La disfunción endotelial puede causar un aumento de la sensibilidad al vasoconstrictor, lo que lleva al espasmo coronario.
• Desequilibrio de neurotransmisores⁚ Los neurotransmisores como la norepinefrina y la serotonina pueden contribuir al espasmo coronario.
• Factores ambientales⁚ El frío, el estrés emocional y el consumo de ciertas sustancias como el tabaco y el alcohol pueden desencadenar el espasmo coronario.

La angina variante puede ser peligrosa ya que puede causar isquemia miocárdica grave y, en algunos casos, incluso un ataque cardíaco. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son esenciales para prevenir complicaciones.

Síndrome X Cardiaco

El síndrome X cardíaco, también conocido como angina microvascular o disfunción microvascular coronaria, es una condición que causa dolor en el pecho similar a la angina, pero sin evidencia de enfermedad coronaria obstructiva significativa en la angiografía coronaria. Se caracteriza por la presencia de isquemia miocárdica durante el ejercicio o el estrés, que se confirma mediante pruebas de esfuerzo, pero sin obstrucciones significativas en las arterias coronarias.

La fisiopatología del síndrome X cardíaco aún no se comprende completamente, pero se cree que está relacionada con la disfunción de los vasos sanguíneos más pequeños del corazón, llamados microvasos. Estos vasos pueden estar afectados por una variedad de factores, incluyendo⁚

• Espasmo de las arterias coronarias⁚ Al igual que en la angina variante, los microvasos pueden contraerse o espasmarse, reduciendo el flujo sanguíneo al corazón.
• Disfunción endotelial⁚ El revestimiento interno de los microvasos puede dañarse, lo que afecta la capacidad de los vasos para dilatarse y permitir el flujo sanguíneo adecuado.
• Inflamación⁚ La inflamación de los microvasos puede contribuir a la disfunción vascular.

El síndrome X cardíaco puede ser difícil de diagnosticar, ya que las pruebas tradicionales como la angiografía coronaria pueden no mostrar evidencia de enfermedad coronaria obstructiva. Sin embargo, las pruebas de esfuerzo y la ecocardiografía pueden ayudar a identificar la isquemia miocárdica y confirmar el diagnóstico.

Síntomas y Diagnóstico

Los síntomas de la angina con arterias coronarias normales son similares a los de la angina de pecho típica, incluyendo dolor en el pecho que puede irradiarse a la mandíbula, el cuello, los brazos o la espalda. El dolor suele ser provocado por el ejercicio o el estrés y se alivia con el reposo o la nitroglicerina. Sin embargo, la angina con arterias coronarias normales puede manifestarse de manera diferente a la angina típica, con síntomas más leves o incluso sin dolor.

El diagnóstico de la angina con arterias coronarias normales puede ser desafiante, ya que las pruebas tradicionales como la angiografía coronaria pueden no mostrar evidencia de enfermedad coronaria obstructiva. Sin embargo, una serie de pruebas pueden ayudar a identificar la isquemia miocárdica y confirmar el diagnóstico⁚

• Electrocardiograma (ECG)⁚ Un ECG puede mostrar cambios que sugieren isquemia miocárdica durante el ejercicio o el estrés.
• Prueba de esfuerzo⁚ Una prueba de esfuerzo puede evaluar la función cardíaca durante el ejercicio y detectar cambios en el ECG que sugieran isquemia miocárdica.
• Ecocardiograma⁚ Un ecocardiograma puede evaluar la función del corazón y detectar cambios en el movimiento del músculo cardíaco que sugieran isquemia.
• Puntuación de calcio⁚ Una puntuación de calcio puede detectar la presencia de calcio en las arterias coronarias, lo que puede sugerir enfermedad coronaria subyacente.
• Angiografía coronaria⁚ La angiografía coronaria puede descartar la presencia de enfermedad coronaria obstructiva significativa.

Es importante tener en cuenta que la angina con arterias coronarias normales puede ser difícil de diagnosticar y puede requerir una evaluación exhaustiva por parte de un especialista en cardiología.

Dolor en el pecho

El dolor en el pecho es el síntoma más común de la angina con arterias coronarias normales. Se describe a menudo como una sensación de opresión, presión, pesadez o ardor en el pecho. Puede irradiarse a la mandíbula, el cuello, los brazos o la espalda, y puede acompañarse de otros síntomas como sudoración, náuseas, vómitos, mareos o dificultad para respirar.

El dolor en el pecho asociado a la angina con arterias coronarias normales suele ser provocado por el ejercicio físico, el estrés emocional, el frío, el consumo de comidas copiosas o el consumo de tabaco. El dolor suele durar unos minutos y se alivia con el reposo o la nitroglicerina. Sin embargo, en algunos casos, el dolor puede ser más intenso, duradero o incluso presentarse en reposo.

Es importante destacar que no todos los pacientes con angina con arterias coronarias normales experimentan dolor en el pecho. Algunos pueden experimentar otros síntomas como fatiga, disnea o palpitaciones. En algunos casos, la isquemia miocárdica puede ser silenciosa, sin producir ningún síntoma perceptible.

La evaluación del dolor en el pecho es fundamental para el diagnóstico de la angina con arterias coronarias normales. El médico debe realizar una historia clínica detallada, un examen físico completo y pruebas adicionales para determinar la causa del dolor.

Isquemia Miocárdica Silenciosa

La isquemia miocárdica silenciosa, también conocida como angina silenciosa, se refiere a la presencia de isquemia miocárdica sin síntomas perceptibles por el paciente. Esta condición es más común en pacientes con angina con arterias coronarias normales, especialmente aquellos con microangina o síndrome X cardíaco.

La isquemia miocárdica silenciosa se puede detectar mediante pruebas como el electrocardiograma (ECG) o las pruebas de esfuerzo. En el ECG, la isquemia silenciosa puede manifestarse como cambios en el segmento ST o la onda T, que son indicadores de la reducción del flujo sanguíneo al miocardio. Las pruebas de esfuerzo, como la prueba de esfuerzo con ejercicio o la prueba de estrés farmacológico, pueden revelar isquemia miocárdica al aumentar la demanda de oxígeno del corazón.

La isquemia miocárdica silenciosa puede tener consecuencias graves a largo plazo, como el desarrollo de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o muerte súbita. Por lo tanto, es importante identificar y tratar la isquemia miocárdica silenciosa, incluso en ausencia de síntomas.

El tratamiento de la isquemia miocárdica silenciosa suele ser similar al de la angina con síntomas, y puede incluir medicamentos para mejorar el flujo sanguíneo al corazón, cambios en el estilo de vida para reducir los factores de riesgo y, en algunos casos, procedimientos como la angioplastia o la cirugía de bypass.

Electrocardiograma

El electrocardiograma (ECG) es una prueba no invasiva que registra la actividad eléctrica del corazón. En pacientes con angina con arterias coronarias normales, el ECG puede ser normal durante los episodios de dolor en el pecho, especialmente en aquellos con microangina o síndrome X cardíaco. Sin embargo, el ECG puede mostrar cambios isquémicos durante o después de los episodios de dolor, como el descenso o la inversión de la onda T, el desplazamiento del segmento ST o la aparición de ondas Q patológicas.

Estos cambios en el ECG pueden ser transitorios y desaparecer una vez que el flujo sanguíneo se restablece, o pueden ser persistentes, lo que sugiere isquemia miocárdica crónica. La ausencia de cambios isquémicos en el ECG no descarta la presencia de angina con arterias coronarias normales, ya que la isquemia puede ser silenciosa o no estar presente durante la realización del ECG. El ECG puede ser útil para descartar otras causas de dolor en el pecho, como la pericarditis o el síndrome de Brugada.

El ECG en reposo puede no ser suficiente para detectar isquemia miocárdica en pacientes con angina con arterias coronarias normales. Las pruebas de esfuerzo, como la prueba de esfuerzo con ejercicio o la prueba de estrés farmacológico, pueden ser más útiles para detectar isquemia miocárdica al aumentar la demanda de oxígeno del corazón.

Prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo es una prueba no invasiva que evalúa la respuesta del corazón al ejercicio o a la estimulación farmacológica. Se utiliza para detectar isquemia miocárdica, que puede ser causada por obstrucciones en las arterias coronarias o por disfunción microvascular. En pacientes con angina con arterias coronarias normales, la prueba de esfuerzo puede ser útil para identificar la isquemia miocárdica inducida por el ejercicio o la estimulación farmacológica, incluso en ausencia de obstrucciones coronarias significativas.

La prueba de esfuerzo con ejercicio implica caminar en una cinta de correr o pedalear en una bicicleta estática mientras se monitoriza el ECG y la presión arterial. La prueba de estrés farmacológico utiliza medicamentos, como la dobutamina o la dipiridamol, para estimular el corazón y aumentar la demanda de oxígeno. Si se detecta isquemia miocárdica durante la prueba de esfuerzo, se pueden observar cambios en el ECG, como el descenso o la inversión de la onda T, el desplazamiento del segmento ST o la aparición de ondas Q patológicas.

La prueba de esfuerzo puede ser útil para diagnosticar angina con arterias coronarias normales, especialmente en aquellos pacientes con síntomas típicos y resultados de ECG normales en reposo. Sin embargo, la prueba de esfuerzo no es específica para la angina con arterias coronarias normales y puede ser positiva en otras condiciones, como la enfermedad coronaria obstructiva.

Ecocardiograma

El ecocardiograma es una prueba de imagen no invasiva que utiliza ondas sonoras para crear imágenes del corazón. Se utiliza para evaluar la función del corazón, el tamaño de las cavidades cardíacas, el grosor de las paredes del corazón y el flujo sanguíneo a través de las válvulas cardíacas. En pacientes con angina con arterias coronarias normales, el ecocardiograma puede ser útil para detectar la isquemia miocárdica, incluso en ausencia de obstrucciones coronarias significativas.

Un ecocardiograma puede revelar evidencia de isquemia miocárdica, como una disminución en el movimiento de la pared del corazón o una reducción en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. También puede detectar la presencia de anomalías en la función del corazón, como la disfunción diastólica, que puede ser un hallazgo común en pacientes con angina con arterias coronarias normales.

El ecocardiograma de estrés es una variante del ecocardiograma que se realiza durante el ejercicio o la estimulación farmacológica. Esta prueba puede ser más sensible para detectar la isquemia miocárdica que el ecocardiograma en reposo; El ecocardiograma de estrés puede ser útil para evaluar la respuesta del corazón al ejercicio o la estimulación farmacológica y para identificar la isquemia miocárdica inducida por el ejercicio o la estimulación farmacológica, incluso en ausencia de obstrucciones coronarias significativas.

Puntuación de calcio

La puntuación de calcio coronario es una prueba de imagen no invasiva que utiliza una tomografía computarizada (TC) para medir la cantidad de calcio en las arterias coronarias. El calcio se deposita en las arterias coronarias como parte del proceso de aterosclerosis. Una puntuación de calcio alta indica una mayor probabilidad de enfermedad coronaria, incluso en ausencia de obstrucciones coronarias significativas.

En pacientes con angina con arterias coronarias normales, la puntuación de calcio puede ser útil para evaluar el riesgo de enfermedad coronaria. Una puntuación de calcio baja sugiere un riesgo bajo de enfermedad coronaria, mientras que una puntuación de calcio alta sugiere un riesgo más alto. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la puntuación de calcio no es un predictor perfecto de la enfermedad coronaria.

La puntuación de calcio puede ser útil para estratificar el riesgo en pacientes con angina con arterias coronarias normales. Los pacientes con una puntuación de calcio alta pueden beneficiarse de una evaluación más agresiva para identificar la causa de su dolor en el pecho y para determinar el riesgo de eventos cardíacos futuros. La puntuación de calcio también puede ser útil para guiar las decisiones sobre el tratamiento, como la elección de medicamentos o la recomendación de cambios en el estilo de vida.

Angiografía coronaria

La angiografía coronaria es un procedimiento invasivo que utiliza un catéter y un tinte de contraste para visualizar las arterias coronarias. Se realiza para evaluar la presencia de obstrucciones coronarias significativas. En pacientes con angina con arterias coronarias normales, la angiografía coronaria generalmente no muestra obstrucciones significativas en las arterias coronarias.

Sin embargo, la angiografía coronaria puede ser útil para descartar otras causas de dolor en el pecho, como la enfermedad coronaria obstructiva, la disección de la aorta o el espasmo de la arteria coronaria; Además, la angiografía coronaria puede revelar hallazgos que sugieran microangina, como la presencia de vasos pequeños anormalmente estrechos o la presencia de vasos pequeños que se llenan lentamente con el tinte de contraste.

La angiografía coronaria es un procedimiento invasivo y conlleva riesgos, como sangrado, hematoma, reacción alérgica al tinte de contraste o daño al corazón. Por lo tanto, solo debe realizarse cuando sea necesario para diagnosticar o tratar una condición médica. En pacientes con angina con arterias coronarias normales, la angiografía coronaria generalmente no se recomienda como prueba de primera línea.

Tratamiento

El tratamiento de la angina con arterias coronarias normales se centra en aliviar los síntomas y reducir el riesgo de eventos cardíacos futuros. El enfoque del tratamiento depende de la gravedad de los síntomas, la presencia de factores de riesgo cardíaco y la respuesta individual del paciente a los medicamentos.

Los medicamentos son la piedra angular del tratamiento. Los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y los nitratos son los medicamentos más comúnmente utilizados para aliviar el dolor en el pecho y reducir la frecuencia de los episodios de angina. Los betabloqueantes ayudan a reducir la frecuencia cardíaca y la presión arterial, mientras que los antagonistas del calcio dilatan los vasos sanguíneos. Los nitratos dilatan los vasos sanguíneos, mejorando el flujo sanguíneo al corazón.

En algunos casos, pueden ser necesarios otros medicamentos, como los antiagregantes plaquetarios, los estatinas o los inhibidores de la ECA, para prevenir la formación de coágulos sanguíneos, reducir los niveles de colesterol o controlar la presión arterial. Además de los medicamentos, los cambios en el estilo de vida, como dejar de fumar, controlar el peso, hacer ejercicio regularmente y seguir una dieta saludable, pueden ayudar a mejorar los síntomas y reducir el riesgo de eventos cardíacos futuros.

Medicamentos

El tratamiento farmacológico de la angina con arterias coronarias normales se centra en aliviar los síntomas y reducir el riesgo de eventos cardíacos futuros. Los medicamentos más comúnmente utilizados incluyen⁚

• Betabloqueantes⁚ como metoprolol, atenolol y bisoprolol. Estos medicamentos reducen la frecuencia cardíaca y la presión arterial, lo que disminuye la demanda de oxígeno del corazón.
• Antagonistas del calcio⁚ como amlodipino, diltiazem y verapamilo. Estos medicamentos dilatan los vasos sanguíneos, mejorando el flujo sanguíneo al corazón y reduciendo la resistencia vascular.
• Nitratos⁚ como nitroglicerina. Los nitratos dilatan los vasos sanguíneos, lo que reduce la presión arterial y mejora el flujo sanguíneo al corazón. Pueden administrarse en forma de tabletas sublinguales, parches o aerosoles.

En algunos casos, pueden ser necesarios otros medicamentos, como los antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel), las estatinas (atorvastatina, simvastatina) o los inhibidores de la ECA (enalapril, lisinopril) para prevenir la formación de coágulos sanguíneos, reducir los niveles de colesterol o controlar la presión arterial.