Dolor de rodilla bilateral⁚ causas y tratamientos

El dolor de rodilla bilateral, que afecta ambas rodillas, es un problema común que puede tener diversas causas. Comprender las posibles causas y opciones de tratamiento es crucial para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida.

Introducción

El dolor de rodilla es una queja común que afecta a personas de todas las edades. Cuando el dolor se presenta en ambas rodillas, se conoce como dolor de rodilla bilateral. Este tipo de dolor puede ser un síntoma de una variedad de afecciones, desde lesiones leves hasta enfermedades crónicas. Comprender las causas del dolor de rodilla bilateral es esencial para un diagnóstico y tratamiento adecuados.

El dolor de rodilla bilateral puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de un individuo. Puede dificultar las actividades cotidianas como caminar, subir escaleras y sentarse durante largos períodos. Además, el dolor puede interferir con el sueño, el trabajo y las actividades recreativas.

En esta revisión, exploraremos las causas más comunes del dolor de rodilla bilateral, incluyendo afecciones como la artritis, las lesiones y las condiciones médicas subyacentes. También discutiremos las opciones de tratamiento disponibles, que van desde tratamientos no quirúrgicos como la fisioterapia y el manejo del dolor hasta intervenciones quirúrgicas como el reemplazo de rodilla.

Nuestro objetivo es proporcionar una comprensión completa del dolor de rodilla bilateral, capacitando a los lectores para que tomen decisiones informadas sobre su salud y bienestar.

Anatomía de la rodilla

La rodilla es una articulación compleja que conecta el fémur (hueso del muslo) con la tibia (hueso de la espinilla) y la rótula (rótula). Está compuesta por varios componentes que trabajan en conjunto para permitir el movimiento y la estabilidad⁚

• Cartílago⁚ Un tejido liso y resbaladizo que recubre las superficies de los huesos, reduciendo la fricción y permitiendo un movimiento suave.
• Meniscos⁚ Dos almohadillas de cartílago en forma de C que actúan como amortiguadores entre el fémur y la tibia, absorbiendo el impacto y proporcionando estabilidad.
• Ligamentos⁚ Bandas fuertes de tejido conectivo que conectan los huesos y estabilizan la articulación, evitando movimientos excesivos.
• Tendones⁚ Tejido conectivo que une los músculos a los huesos, permitiendo la flexión y extensión de la rodilla.
• Bolsa sinovial⁚ Una membrana que rodea la articulación, produciendo un fluido lubricante que reduce la fricción y permite el movimiento sin dolor.

La rodilla es una articulación de carga de peso que soporta grandes fuerzas durante las actividades cotidianas como caminar, correr y saltar. Por lo tanto, es susceptible a lesiones e inflamación, lo que puede resultar en dolor de rodilla bilateral.

Causas del dolor de rodilla bilateral

El dolor de rodilla bilateral puede tener diversas causas, algunas más comunes que otras. Es importante identificar la causa subyacente para poder proporcionar el tratamiento adecuado. Las causas más frecuentes se pueden agrupar en tres categorías principales⁚

• Artritis⁚ Una condición que causa inflamación y degeneración del cartílago en las articulaciones, lo que lleva a dolor, rigidez e hinchazón. La osteoartritis, la forma más común de artritis, afecta principalmente a las articulaciones que soportan peso, como las rodillas. La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune que puede afectar a múltiples articulaciones, incluyendo las rodillas.
• Lesiones⁚ Los traumatismos en la rodilla pueden causar daño a los tejidos blandos, como los meniscos, ligamentos y tendones, o a los huesos. Los desgarros del menisco, las lesiones de ligamentos, la bursitis (inflamación de las bolsas sinoviales) y la tendinitis son lesiones comunes que pueden provocar dolor de rodilla bilateral.
• Otras causas⁚ Además de la artritis y las lesiones, otras condiciones pueden contribuir al dolor de rodilla bilateral. La obesidad, el uso excesivo, las enfermedades preexistentes como la gota o la diabetes, y los problemas de alineación de las piernas pueden aumentar el riesgo de desarrollar dolor en ambas rodillas.

Es crucial realizar una evaluación médica completa para determinar la causa específica del dolor de rodilla bilateral y establecer un plan de tratamiento adecuado.

Artritis

La artritis es una condición inflamatoria que afecta las articulaciones, causando dolor, rigidez e hinchazón. En el caso del dolor de rodilla bilateral, la artritis puede ser una causa importante. Existen diferentes tipos de artritis, pero las dos más comunes que afectan las rodillas son la osteoartritis y la artritis reumatoide.

• Osteoartritis⁚ Es la forma más común de artritis y se caracteriza por el desgaste del cartílago que recubre las articulaciones. A medida que el cartílago se desgasta, los huesos rozan entre sí, provocando dolor, inflamación y rigidez. La osteoartritis afecta principalmente a las articulaciones que soportan peso, como las rodillas, las caderas y las manos. Los síntomas suelen aparecer gradualmente con el tiempo y empeoran con la edad.
• Artritis reumatoide⁚ Es una enfermedad autoinmune que afecta las articulaciones. El sistema inmunitario ataca por error las células del cuerpo, lo que provoca inflamación en las articulaciones. La artritis reumatoide puede afectar a múltiples articulaciones, incluyendo las rodillas, las manos, los pies y los hombros. Los síntomas pueden aparecer de manera rápida y son más graves que en la osteoartritis. La artritis reumatoide también puede afectar a otros órganos, como los pulmones, los ojos y el corazón.

Si sospecha que puede tener artritis, es importante consultar a un médico para obtener un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado.

Osteoartritis

La osteoartritis, también conocida como artrosis, es una enfermedad degenerativa que afecta principalmente al cartílago articular, el tejido que recubre los extremos de los huesos y facilita el movimiento suave de las articulaciones. En las rodillas, la osteoartritis afecta con mayor frecuencia al cartílago que recubre la rótula (hueso de la rodilla) y el fémur (hueso del muslo). A medida que el cartílago se desgasta, los huesos comienzan a rozar entre sí, provocando dolor, rigidez, inflamación e incluso deformidad de la articulación.

La osteoartritis es una condición común que afecta a millones de personas en todo el mundo, y su prevalencia aumenta con la edad. Aunque las causas exactas no se conocen completamente, se cree que una combinación de factores, como la genética, el desgaste por el uso excesivo, lesiones previas, obesidad y factores biomecánicos, contribuyen a su desarrollo.

Los síntomas de la osteoartritis pueden variar de persona a persona, pero generalmente incluyen dolor en la rodilla, especialmente después del ejercicio o la actividad física, rigidez matutina que mejora con el movimiento, chasquido o crujido en la rodilla, hinchazón y sensibilidad al tacto. En etapas avanzadas, la osteoartritis puede causar inestabilidad en la rodilla, limitación del movimiento y dificultad para caminar.

Artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune crónica que afecta las articulaciones, provocando inflamación y dolor. A diferencia de la osteoartritis, que afecta principalmente al cartílago, la artritis reumatoide ataca la membrana sinovial, que es el tejido que recubre las articulaciones. Esta inflamación puede dañar el cartílago, los huesos y los tejidos circundantes, lo que lleva a la deformidad de las articulaciones con el tiempo.

La artritis reumatoide puede afectar cualquier articulación del cuerpo, pero las rodillas son una de las más comunes. La inflamación de la membrana sinovial de las rodillas provoca dolor, rigidez, hinchazón y enrojecimiento. Los síntomas suelen ser simétricos, es decir, afectan a ambas rodillas al mismo tiempo. La artritis reumatoide puede causar dolor severo, limitación de la movilidad y dificultad para realizar actividades cotidianas.

La causa exacta de la artritis reumatoide aún no se conoce completamente, pero se cree que una combinación de factores genéticos y ambientales juega un papel importante. El sistema inmunitario del cuerpo ataca por error las células sanas de las articulaciones, desencadenando una respuesta inflamatoria. No existe una cura para la artritis reumatoide, pero los tratamientos disponibles pueden ayudar a controlar los síntomas, reducir la inflamación y prevenir la progresión de la enfermedad.

Lesiones

Las lesiones de rodilla son una causa frecuente de dolor bilateral. Estas lesiones pueden ocurrir debido a un trauma repentino, como una caída o un golpe directo, o pueden desarrollarse gradualmente con el tiempo debido al uso excesivo o a movimientos repetitivos. Las lesiones más comunes que afectan a ambas rodillas incluyen⁚

• Desgarro del menisco⁚ El menisco es un tejido cartilaginoso en forma de C que actúa como amortiguador entre el fémur (hueso del muslo) y la tibia (hueso de la espinilla). Un desgarro del menisco puede ocurrir debido a una torsión o un golpe directo en la rodilla. Los síntomas incluyen dolor, hinchazón, sensación de bloqueo y dificultad para extender completamente la rodilla.
• Lesión de ligamentos⁚ Los ligamentos son tejidos fibrosos que conectan los huesos y proporcionan estabilidad a la articulación. Las lesiones de ligamentos, como los esguinces, pueden ocurrir debido a un movimiento repentino o una fuerza excesiva en la rodilla. Los síntomas incluyen dolor, hinchazón, inestabilidad y dificultad para caminar.
• Bursitis⁚ La bursitis es una inflamación de las bolsas sinoviales, que son pequeñas bolsas llenas de líquido que actúan como amortiguadores entre los huesos, los tendones y los músculos. La bursitis de rodilla puede ocurrir debido a una lesión, uso excesivo o infección. Los síntomas incluyen dolor, hinchazón y sensibilidad alrededor de la rodilla.
• Tendinitis⁚ La tendinitis es una inflamación de los tendones, que son los tejidos fibrosos que conectan los músculos a los huesos. La tendinitis de rodilla puede afectar varios tendones, como el tendón rotuliano o el tendón del cuádriceps. Los síntomas incluyen dolor, rigidez y sensibilidad alrededor del tendón afectado.

Es importante buscar atención médica si experimenta dolor de rodilla bilateral después de una lesión, ya que el tratamiento oportuno puede ayudar a prevenir complicaciones a largo plazo.

Desgarro del menisco

El menisco es un tejido cartilaginoso en forma de C que actúa como amortiguador entre el fémur (hueso del muslo) y la tibia (hueso de la espinilla). Un desgarro del menisco ocurre cuando este tejido se rasga, lo que puede suceder debido a una torsión o un golpe directo en la rodilla. Los desgarros del menisco son comunes en atletas y personas que realizan actividades que implican movimientos repetitivos de la rodilla.

Los síntomas de un desgarro del menisco pueden variar dependiendo de la gravedad del desgarro. Algunos síntomas comunes incluyen⁚

• Dolor en la rodilla, especialmente al doblarla o rotarla.
• Hinchazón alrededor de la rodilla.
• Sensación de bloqueo o “enganche” en la rodilla, lo que dificulta el movimiento.
• Dificultad para extender completamente la rodilla.
• Sensibilidad al tacto en el área del menisco.

Si sospecha que tiene un desgarro del menisco, es importante consultar a un médico para obtener un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado.

Lesión de ligamentos

Los ligamentos son tejidos fibrosos fuertes que conectan los huesos y proporcionan estabilidad a las articulaciones. En la rodilla, los ligamentos cruciales incluyen el ligamento cruzado anterior (LCA), el ligamento cruzado posterior (LCP), el ligamento colateral medial (LCM) y el ligamento colateral lateral (LCL). Una lesión de ligamento ocurre cuando estos tejidos se estiran o se desgarran, lo que puede suceder debido a una fuerza repentina o un impacto directo en la rodilla.

Los síntomas de una lesión de ligamento pueden variar dependiendo de la gravedad del desgarro. Algunos síntomas comunes incluyen⁚

• Dolor repentino e intenso en la rodilla.
• Hinchazón y sensibilidad alrededor de la rodilla.
• Inestabilidad en la rodilla, sensación de “bamboleo” o “flojedad”.
• Dificultad para poner peso en la rodilla.
• Un “chasquido” o “crujido” audible en el momento de la lesión.

Si sospecha que tiene una lesión de ligamento, es esencial consultar a un médico para obtener un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado.

Bursitis

La bursitis es una afección que causa inflamación de las bursas, pequeñas bolsas llenas de líquido que actúan como amortiguadores entre los huesos, los tendones y los músculos alrededor de las articulaciones. En la rodilla, la bursitis puede afectar a la bursa prepatelar (ubicada frente a la rótula), la bursa anserina (ubicada en la parte interna de la rodilla) o la bursa infrapatelar (ubicada debajo de la rótula).

Las causas comunes de la bursitis de rodilla incluyen⁚

• Lesiones repetitivas, como arrodillarse o agacharse con frecuencia.
• Golpes o impactos directos en la rodilla.
• Artritis, que puede irritar las bursas.
• Infecciones, aunque son menos comunes.

Los síntomas de la bursitis de rodilla pueden incluir⁚

• Dolor e inflamación alrededor de la rodilla.
• Dolor al mover la rodilla o al presionar la zona afectada.
• Enrojecimiento y calor en la zona afectada.
• Rigidez en la rodilla, especialmente por la mañana o después de un período de inactividad.

El tratamiento de la bursitis de rodilla generalmente implica descanso, hielo, compresión y elevación (RICE), junto con medicamentos antiinflamatorios.

Tendinitis

La tendinitis, también conocida como tendinosis, es una condición que afecta los tendones, los tejidos fibrosos que conectan los músculos a los huesos. En la rodilla, la tendinitis puede afectar al tendón patelar (que conecta el músculo cuádriceps a la rótula), al tendón de la pata de ganso (que conecta los músculos sartorio, grácil y semitendinoso a la tibia) o al tendón poplíteo (que conecta el músculo poplíteo a la tibia).

Las causas comunes de la tendinitis de rodilla incluyen⁚

• Uso excesivo o actividades repetitivas que sobrecargan los tendones.
• Lesiones agudas, como un golpe directo en la rodilla.
• Mala forma o técnica al realizar actividades físicas.
• Calentamiento inadecuado antes del ejercicio.
• Calzado inadecuado.
• Debilidad muscular, lo que puede aumentar la tensión en los tendones.

Los síntomas de la tendinitis de rodilla pueden incluir⁚

• Dolor en la zona afectada, que empeora con la actividad y mejora con el descanso.
• Rigidez en la rodilla, especialmente por la mañana o después de un período de inactividad.
• Sensibilidad al tacto en la zona afectada.
• Inflamación alrededor del tendón afectado.

El tratamiento de la tendinitis de rodilla generalmente implica descanso, hielo, compresión y elevación (RICE), junto con medicamentos antiinflamatorios y ejercicios de estiramiento y fortalecimiento.

Síndrome de dolor patelofemoral

El síndrome de dolor patelofemoral, también conocido como síndrome de dolor de la rótula, es una condición común que causa dolor en la parte frontal de la rodilla. Se produce cuando la rótula (hueso de la rodilla) no se mueve correctamente en el surco de la parte inferior del fémur (hueso del muslo), lo que provoca fricción y dolor.

Las causas del síndrome de dolor patelofemoral pueden ser variadas, incluyendo⁚

• Mala alineación de la rótula⁚ Si la rótula no está alineada correctamente, puede frotar contra el fémur durante el movimiento, lo que causa dolor.
• Debilidad muscular⁚ Los músculos débiles de los cuádriceps y los isquiotibiales pueden contribuir a una mala alineación de la rótula y aumentar la presión sobre la articulación.
• Uso excesivo⁚ Las actividades que implican movimientos repetitivos de flexión y extensión de la rodilla, como correr, saltar o subir escaleras, pueden sobrecargar la articulación y provocar dolor.
• Lesiones previas⁚ Una lesión previa en la rodilla, como un esguince de ligamento o una fractura, puede aumentar el riesgo de desarrollar síndrome de dolor patelofemoral.
• Factores anatómicos⁚ Algunas personas nacen con una anatomía de la rodilla que predispone al síndrome de dolor patelofemoral, como una rótula alta o una mala alineación del fémur.

Los síntomas del síndrome de dolor patelofemoral pueden variar, pero generalmente incluyen dolor en la parte frontal de la rodilla que empeora al subir escaleras, agacharse o sentarse por largos períodos de tiempo.

Otras causas

Además de la artritis y las lesiones, existen otras causas que pueden provocar dolor de rodilla bilateral. Estas incluyen⁚

• Obesidad⁚ El exceso de peso corporal ejerce una presión adicional sobre las articulaciones de las rodillas, lo que puede causar dolor e inflamación. La obesidad también aumenta el riesgo de desarrollar osteoartritis.
• Uso excesivo⁚ Las actividades que implican movimientos repetitivos de la rodilla, como correr, saltar o subir escaleras, pueden sobrecargar las articulaciones y provocar dolor. Esto es especialmente común en atletas o personas que trabajan en trabajos físicamente exigentes.
• Enfermedades preexistentes⁚ Algunas enfermedades preexistentes, como la gota, la diabetes y las enfermedades autoinmunes, pueden afectar las articulaciones de las rodillas y causar dolor. La gota, por ejemplo, se caracteriza por la acumulación de cristales de ácido úrico en las articulaciones, lo que provoca inflamación y dolor intenso.

Es importante tener en cuenta que el dolor de rodilla bilateral puede ser causado por una combinación de factores. Un profesional de la salud puede determinar la causa específica del dolor y recomendar el tratamiento adecuado.

Obesidad

La obesidad es un factor de riesgo significativo para el dolor de rodilla bilateral. El exceso de peso corporal ejerce una presión adicional sobre las articulaciones de las rodillas, lo que puede causar dolor e inflamación. Esta presión adicional puede contribuir al desgaste del cartílago articular, lo que lleva a la osteoartritis. Además, la obesidad puede aumentar la tensión en los ligamentos y tendones que rodean la rodilla, lo que puede provocar lesiones.

El peso corporal excesivo también puede afectar la biomecánica de la rodilla, lo que significa que la forma en que se mueve la rodilla puede verse afectada. Esto puede aumentar el estrés en ciertas áreas de la articulación, lo que lleva a dolor e inflamación. La obesidad también se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar otras afecciones que pueden causar dolor de rodilla, como la gota y la diabetes.

La pérdida de peso es una parte crucial del tratamiento para el dolor de rodilla bilateral relacionado con la obesidad. Incluso una pequeña pérdida de peso puede aliviar significativamente la presión sobre las articulaciones de las rodillas y reducir el dolor.

Uso excesivo

El uso excesivo de las rodillas, ya sea por actividades repetitivas o por un aumento repentino de la actividad física, puede contribuir al dolor de rodilla bilateral. Las actividades que implican movimientos repetitivos de flexión y extensión de la rodilla, como correr, saltar, o subir y bajar escaleras, pueden sobrecargar las articulaciones, los músculos y los tejidos circundantes.

El uso excesivo puede provocar inflamación, desgarros de los tejidos blandos, como el menisco o los ligamentos, y desgaste del cartílago articular. Si no se toman medidas para evitar el uso excesivo o para permitir que los tejidos se recuperen adecuadamente, el dolor de rodilla puede empeorar con el tiempo. Es importante realizar un calentamiento adecuado antes de cualquier actividad física, utilizar la técnica correcta durante el ejercicio y permitir que los músculos y las articulaciones descansen y se recuperen después del ejercicio.

Si se presenta dolor de rodilla bilateral debido al uso excesivo, es crucial reducir la actividad física y buscar atención médica para determinar la causa del dolor y recibir el tratamiento adecuado.

Enfermedades preexistentes

Ciertas enfermedades preexistentes pueden contribuir al dolor de rodilla bilateral. La diabetes, por ejemplo, puede afectar la circulación sanguínea y la capacidad del cuerpo para reparar los tejidos, lo que puede aumentar el riesgo de desarrollar artritis o lesiones en las rodillas. La gota, una forma de artritis que causa dolor intenso e inflamación en las articulaciones, también puede afectar las rodillas.

La osteoporosis, una enfermedad que debilita los huesos y los hace más propensos a las fracturas, puede provocar dolor de rodilla debido a microfracturas o cambios en la estructura ósea. Las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, pueden causar inflamación y daño en las articulaciones, incluyendo las rodillas.

Si se tiene una enfermedad preexistente, es importante hablar con un médico para determinar si esta condición puede estar contribuyendo al dolor de rodilla bilateral y para recibir el tratamiento adecuado.

Diagnóstico

Diagnosticar la causa del dolor de rodilla bilateral requiere un enfoque integral que incluye una historia clínica detallada, un examen físico y estudios de diagnóstico por imagen. El médico preguntará sobre la duración, la intensidad y la naturaleza del dolor, así como sobre cualquier actividad o lesión que pueda haberlo desencadenado. También explorará la movilidad de la rodilla, la presencia de inflamación, sensibilidad y otros signos que pueden indicar la causa del dolor.

Las radiografías son útiles para evaluar la estructura ósea de la rodilla, detectar signos de artritis o fracturas. La resonancia magnética (RMN) proporciona imágenes detalladas de los tejidos blandos, como los músculos, los ligamentos, los tendones y el menisco, lo que permite identificar lesiones o daños en estas estructuras; Otras pruebas, como la tomografía computarizada (TC) o la ecografía, pueden ser necesarias en algunos casos para obtener información adicional.

Una vez que se ha establecido un diagnóstico, el médico podrá determinar el mejor plan de tratamiento para el dolor de rodilla bilateral.

Tratamiento

El tratamiento para el dolor de rodilla bilateral depende de la causa subyacente. En muchos casos, el tratamiento no quirúrgico es suficiente para aliviar el dolor y mejorar la función de la rodilla. Sin embargo, en situaciones más graves o cuando el tratamiento no quirúrgico no es efectivo, se puede considerar la cirugía.

El tratamiento no quirúrgico puede incluir⁚

• Fisioterapia⁚ ejercicios para fortalecer los músculos alrededor de la rodilla, mejorar la flexibilidad y la movilidad, y restaurar la función normal de la articulación.
• Manejo del dolor⁚
• Medicamentos⁚ analgésicos de venta libre como el ibuprofeno o el naproxeno, o medicamentos más fuertes como los corticosteroides, para reducir la inflamación y el dolor.
• Remedios caseros⁚ aplicación de hielo, compresión, elevación (RICE) para reducir la inflamación y el dolor, así como el uso de soportes o férulas para proporcionar soporte y estabilidad a la rodilla.

El tratamiento quirúrgico se considera cuando el tratamiento no quirúrgico no es efectivo o cuando hay una lesión grave en la rodilla. Las opciones quirúrgicas incluyen⁚

• Reemplazo de rodilla⁚ se utiliza para reemplazar la articulación de la rodilla dañada por una prótesis artificial.
• Artroscopia⁚ una cirugía mínimamente invasiva que permite al cirujano visualizar y reparar los tejidos dañados dentro de la rodilla.

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento no quirúrgico es la primera línea de defensa para el dolor de rodilla bilateral. Este enfoque se centra en aliviar el dolor, reducir la inflamación y mejorar la función de la rodilla. Los tratamientos no quirúrgicos incluyen⁚

• Fisioterapia⁚ Un fisioterapeuta puede diseñar un programa de ejercicios personalizado para fortalecer los músculos alrededor de la rodilla, mejorar la flexibilidad y la movilidad. Estos ejercicios pueden ayudar a estabilizar la articulación, reducir el dolor y mejorar la función general de la rodilla. La fisioterapia también puede incluir técnicas de terapia manual, como la movilización de tejidos blandos, para aliviar la tensión muscular y mejorar la flexibilidad.
• Manejo del dolor⁚ El control del dolor es crucial para mejorar la calidad de vida y permitir que la rodilla se recupere. Las opciones de manejo del dolor incluyen⁚
• Medicamentos⁚ Los analgésicos de venta libre, como el ibuprofeno o el naproxeno, pueden ayudar a aliviar el dolor y la inflamación. En algunos casos, el médico puede recetar medicamentos más fuertes, como los corticosteroides, para reducir la inflamación. También se pueden utilizar analgésicos opioides, pero estos se reservan para casos de dolor intenso y se utilizan con precaución debido a su potencial de adicción.
• Remedios caseros⁚ El uso de hielo, compresión y elevación (RICE) puede ayudar a reducir la inflamación y el dolor. El hielo se aplica durante 15-20 minutos a la vez, varias veces al día. La compresión se puede lograr con una venda elástica o una férula. La elevación de la rodilla por encima del nivel del corazón también ayuda a reducir la inflamación.

Además de estos tratamientos, el médico puede recomendar otros cambios en el estilo de vida, como la pérdida de peso si el paciente tiene sobrepeso u obesidad, y la modificación de las actividades que agravan el dolor.