Regeneron Obtiene la Primera Aprobación de la FDA para el Tratamiento del Ébola

En un hito histórico para la salud pública, Regeneron Pharmaceuticals ha recibido la primera aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para un tratamiento específico para el virus del Ébola. Esta aprobación marca un avance significativo en la lucha contra esta enfermedad mortal.

Introducción

La fiebre hemorrágica del Ébola, una enfermedad infecciosa viral altamente contagiosa, ha causado estragos en África subsahariana durante décadas, dejando un rastro de muerte y devastación. El virus del Ébola, un miembro del género Ebolavirus, es conocido por su alta tasa de mortalidad, que puede alcanzar hasta el 90% en algunos brotes. La falta de tratamientos efectivos y la naturaleza altamente contagiosa del virus han convertido al Ébola en una amenaza constante para la salud pública global.

A lo largo de los años, los esfuerzos de investigación y desarrollo se han centrado en encontrar una solución a la amenaza que representa el Ébola. Sin embargo, hasta hace poco, las opciones de tratamiento disponibles eran limitadas y no siempre eficaces. El desarrollo de una terapia antiviral específica para el Ébola ha sido un objetivo primordial para la comunidad científica y la industria farmacéutica.

La aprobación de la FDA de un nuevo tratamiento para el Ébola representa un hito significativo en la lucha contra esta enfermedad. Este avance no solo ofrece esperanza para los pacientes que sufren de esta enfermedad, sino que también sienta un precedente para el desarrollo de terapias efectivas para otras enfermedades infecciosas emergentes.

El Virus del Ébola⁚ Una Amenaza Global

El virus del Ébola, un patógeno altamente virulento, representa una amenaza significativa para la salud pública global. Su capacidad de causar enfermedad grave y muerte en humanos, junto con su potencial de propagación rápida, lo convierte en un peligro para las comunidades y los sistemas de salud en todo el mundo.

El virus del Ébola pertenece al género Ebolavirus, que se encuentra dentro de la familia Filoviridae. Estos virus, conocidos por su forma filamentosa, se transmiten principalmente a través del contacto con fluidos corporales infectados, como la sangre, la saliva, el vómito y las heces. La transmisión también puede ocurrir a través del contacto con animales infectados, como los murciélagos frugívoros, que se consideran el huésped natural del virus.

Los brotes de Ébola suelen ocurrir en países de África subsahariana, donde las condiciones sanitarias son precarias y el acceso a la atención médica es limitado. La falta de infraestructura médica adecuada y la limitada disponibilidad de tratamientos efectivos agravan la situación, lo que lleva a una mayor propagación de la enfermedad y a tasas de mortalidad elevadas.

La amenaza global que representa el Ébola no se limita a las regiones donde es endémico. La rápida globalización y el aumento de los viajes internacionales han aumentado el riesgo de que el virus se propague a otras partes del mundo. La aparición de casos de Ébola en países fuera de África ha demostrado que la enfermedad puede viajar rápidamente y afectar a poblaciones que no están preparadas para enfrentarse a ella.

La Fiebre Hemorrágica del Ébola⁚ Una Enfermedad Mortal

La fiebre hemorrágica del Ébola, una enfermedad infecciosa causada por el virus del Ébola, es una enfermedad grave y a menudo mortal. Se caracteriza por una variedad de síntomas que pueden variar en gravedad, desde fiebre y dolores musculares hasta hemorragias internas y externas, insuficiencia orgánica múltiple y shock séptico;

El período de incubación del Ébola, es decir, el tiempo que transcurre entre la infección y la aparición de los síntomas, varía de 2 a 21 días. Durante esta fase, los pacientes pueden no presentar síntomas, pero aún son capaces de transmitir el virus a otros.

Los síntomas tempranos de la fiebre hemorrágica del Ébola incluyen fiebre alta, dolor de cabeza intenso, dolores musculares, debilidad, dolor de garganta, tos, vómitos, diarrea y erupciones cutáneas. A medida que la enfermedad progresa, los síntomas se vuelven más graves y pueden incluir hemorragias internas y externas, como sangrado de las encías, nariz, ojos y vagina.

La tasa de mortalidad por fiebre hemorrágica del Ébola varía de 25% a 90%, dependiendo de la cepa del virus y la atención médica disponible. Sin tratamiento, la enfermedad es casi siempre fatal. La falta de tratamientos efectivos y la naturaleza altamente contagiosa del virus han hecho que la fiebre hemorrágica del Ébola sea una amenaza importante para la salud pública.

El desarrollo de vacunas y tratamientos efectivos para combatir la fiebre hemorrágica del Ébola es esencial para prevenir la propagación de la enfermedad y reducir la mortalidad.

El Impacto de los Brotes de Ébola

Los brotes de Ébola han tenido un impacto devastador en las comunidades afectadas, causando una gran cantidad de muertes y dejando secuelas duraderas en los sistemas de salud y las economías locales. La propagación rápida del virus, su alta tasa de mortalidad y la falta de tratamientos efectivos han generado miedo y pánico en las poblaciones afectadas.

Los brotes de Ébola también han tenido un impacto significativo en el desarrollo económico de las regiones afectadas. La interrupción de las actividades comerciales, la disminución del turismo y la reducción de la inversión extranjera han tenido un impacto negativo en el crecimiento económico. Además, los costos asociados con la respuesta a los brotes, incluyendo el tratamiento médico, la vigilancia y la contención, han supuesto una gran carga financiera para los países afectados.

Los brotes de Ébola también han tenido un impacto social profundo, provocando la estigmatización y la discriminación de las personas infectadas o que han estado en contacto con personas infectadas. El miedo al contagio ha llevado a la marginación social de las personas afectadas, lo que ha dificultado su acceso a la atención médica y otros servicios esenciales.

Además, los brotes de Ébola han tenido un impacto en la seguridad alimentaria, ya que las personas infectadas o que han estado en contacto con personas infectadas a menudo son obligadas a abandonar sus hogares y sus medios de sustento. Esto puede conducir a la inseguridad alimentaria y la malnutrición, lo que aumenta la vulnerabilidad a las enfermedades y complica aún más la respuesta a los brotes.

El impacto de los brotes de Ébola es complejo y multifacético, afectando a la salud pública, la economía, la sociedad y la seguridad alimentaria de las comunidades afectadas. Es esencial que se tomen medidas para prevenir la propagación del virus, desarrollar tratamientos efectivos y mitigar el impacto de los brotes en las comunidades afectadas.

El Desarrollo de Terapias Antivirales

El desarrollo de terapias antivirales para el virus del Ébola ha sido un desafío complejo y de larga duración. La naturaleza altamente infecciosa del virus, su rápida replicación y su capacidad para evadir las defensas inmunitarias del huésped han dificultado la creación de tratamientos efectivos.

Las primeras investigaciones se centraron en el desarrollo de vacunas, pero la complejidad del virus y la falta de modelos animales adecuados obstaculizaron el progreso. En las últimas décadas, los esfuerzos de investigación se han centrado en el desarrollo de terapias antivirales, incluyendo anticuerpos monoclonales, fármacos antivirales de pequeño tamaño y terapias de inmunomodulación.

Los anticuerpos monoclonales son proteínas diseñadas para unirse específicamente al virus del Ébola, bloqueando su capacidad de infectar las células. Los fármacos antivirales de pequeño tamaño, por otro lado, interfieren con la replicación viral al inhibir las enzimas esenciales para la replicación del virus. Las terapias de inmunomodulación, por su parte, apuntan a estimular el sistema inmunitario del huésped para que luche contra la infección.

El desarrollo de estas terapias ha sido un proceso largo y complejo, que ha requerido un esfuerzo considerable de investigación, desarrollo y ensayos clínicos. La investigación ha avanzado significativamente en la comprensión de la biología del virus del Ébola, lo que ha permitido el desarrollo de terapias más efectivas.

Sin embargo, a pesar de los avances en el desarrollo de terapias antivirales, todavía existen desafíos importantes. La disponibilidad limitada de tratamientos, los altos costos de producción y la necesidad de administrarlos en entornos clínicos especializados siguen siendo obstáculos para la atención médica en las regiones afectadas por el virus del Ébola.

El Papel de Regeneron en la Lucha contra el Ébola

Regeneron Pharmaceuticals ha desempeñado un papel fundamental en la lucha contra el virus del Ébola, liderando el desarrollo de terapias innovadoras y contribuyendo significativamente a la investigación y el desarrollo de tratamientos efectivos. La empresa ha dedicado importantes recursos a la investigación y el desarrollo de anticuerpos monoclonales para el tratamiento del Ébola, impulsada por el compromiso de encontrar soluciones para enfermedades infecciosas mortales.

El enfoque de Regeneron se basa en la identificación y el desarrollo de anticuerpos monoclonales altamente específicos que se unen al virus del Ébola y bloquean su capacidad de infectar las células. Esta estrategia se ha demostrado eficaz en estudios preclínicos y ensayos clínicos, lo que ha llevado al desarrollo de un tratamiento prometedor para la enfermedad.

La empresa ha colaborado estrechamente con agencias gubernamentales, organizaciones internacionales de salud y otras instituciones de investigación para avanzar en el desarrollo de sus terapias. Regeneron ha participado en numerosos ensayos clínicos en África Occidental y otras regiones afectadas por el Ébola, contribuyendo a la recopilación de datos esenciales para la evaluación de la seguridad y la eficacia de sus tratamientos.

El compromiso de Regeneron con la lucha contra el Ébola se refleja en su enfoque de desarrollo de terapias accesibles y asequibles para las poblaciones que más las necesitan. La empresa ha trabajado para garantizar que sus tratamientos estén disponibles en las regiones afectadas por el Ébola, incluso en entornos con recursos limitados.

La obtención de la primera aprobación de la FDA para un tratamiento del Ébola es un testimonio del compromiso de Regeneron con la innovación y la búsqueda de soluciones para enfermedades infecciosas mortales. La empresa sigue comprometida con la investigación y el desarrollo de terapias para el Ébola y otras enfermedades infecciosas, con el objetivo de mejorar la salud global y salvar vidas.

El Anticuerpo Monoclonal de Regeneron⁚ Un Avance Significativo

El anticuerpo monoclonal desarrollado por Regeneron, conocido como Inmazeb, representa un avance significativo en la lucha contra la fiebre hemorrágica del Ébola. Este tratamiento, administrado por vía intravenosa, se basa en la capacidad de los anticuerpos monoclonales para unirse al virus del Ébola y neutralizar su capacidad de infectar las células.

Inmazeb es una combinación de tres anticuerpos monoclonales, cada uno de los cuales se dirige a un epítope específico del virus del Ébola. Esta combinación sinérgica permite una mayor eficacia en la neutralización del virus, reduciendo la posibilidad de que el virus desarrolle resistencia al tratamiento.

El desarrollo de Inmazeb se basa en una profunda comprensión de la biología del virus del Ébola y la capacidad de Regeneron para identificar y desarrollar anticuerpos monoclonales altamente específicos. La empresa ha utilizado tecnologías de vanguardia para producir anticuerpos monoclonales con una alta afinidad y especificidad, lo que garantiza una mayor eficacia y seguridad.

El mecanismo de acción de Inmazeb se basa en la capacidad de los anticuerpos monoclonales para unirse al virus del Ébola y bloquear su entrada en las células. Al unirse al virus, los anticuerpos impiden que el virus se una a los receptores de las células y, por lo tanto, que entre en ellas. Esto evita la replicación del virus y la propagación de la infección.

Inmazeb ha demostrado ser eficaz en estudios preclínicos y ensayos clínicos, mostrando una reducción significativa de la mortalidad y una mejora de la supervivencia en pacientes con fiebre hemorrágica del Ébola. Este avance representa una esperanza para los pacientes que padecen esta enfermedad mortal y un paso importante en la lucha contra el Ébola.

El Ensayo Clínico⁚ Pruebas de Eficacia y Seguridad

El ensayo clínico que condujo a la aprobación de Inmazeb fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, que se llevó a cabo en la República Democrática del Congo, donde se estaba produciendo un brote de Ébola en ese momento. El estudio incluyó a 681 pacientes adultos y niños con fiebre hemorrágica del Ébola confirmada por laboratorio.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir Inmazeb o un placebo, además de la atención médica estándar. El objetivo principal del ensayo era evaluar la eficacia de Inmazeb en la reducción de la mortalidad por Ébola. Los resultados del ensayo demostraron que Inmazeb redujo significativamente la mortalidad en comparación con el placebo. La tasa de mortalidad en el grupo que recibió Inmazeb fue del 35%, mientras que en el grupo que recibió el placebo fue del 51%.

El ensayo también evaluó la seguridad de Inmazeb. Los efectos secundarios más comunes fueron reacciones leves en el lugar de la infusión, como dolor, enrojecimiento e hinchazón. No se observaron efectos secundarios graves relacionados con Inmazeb. Estos hallazgos confirmaron que Inmazeb es un tratamiento seguro y eficaz para la fiebre hemorrágica del Ébola.

El ensayo clínico fue diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de Inmazeb en un entorno real de brote de Ébola. Los resultados del ensayo proporcionaron evidencia convincente de que Inmazeb es un tratamiento eficaz y seguro para la fiebre hemorrágica del Ébola. Esta evidencia fue fundamental para la decisión de la FDA de otorgar la aprobación de comercialización a Inmazeb.

La Aprobación de la FDA⁚ Un Hito en la Historia de la Salud Pública

La aprobación de Inmazeb por parte de la FDA representa un hito histórico en la lucha contra el virus del Ébola. Es la primera vez que la FDA otorga la aprobación de comercialización a un tratamiento específico para esta enfermedad mortal. Esta aprobación es un testimonio de los avances significativos que se han logrado en la investigación y el desarrollo de medicamentos para enfermedades infecciosas.

La aprobación de Inmazeb también es un ejemplo de la colaboración entre la industria farmacéutica, la comunidad científica y las agencias reguladoras. Regeneron Pharmaceuticals, la empresa que desarrolló Inmazeb, trabajó en estrecha colaboración con la FDA y otras organizaciones para llevar a cabo el ensayo clínico y obtener la aprobación de comercialización. Esta colaboración ha sido esencial para el desarrollo de un tratamiento eficaz y seguro para la fiebre hemorrágica del Ébola.

La aprobación de Inmazeb es un hito importante en la historia de la salud pública. Esta aprobación marca un avance significativo en la lucha contra el Ébola, y ofrece esperanza a los pacientes que sufren de esta enfermedad mortal. La disponibilidad de un tratamiento eficaz para el Ébola es un paso crucial para la prevención y el control de futuros brotes de esta enfermedad.

Esta aprobación también es un testimonio de la importancia de la investigación y el desarrollo de medicamentos para enfermedades infecciosas. La inversión en investigación y desarrollo es esencial para la creación de tratamientos innovadores que puedan salvar vidas.

El Impacto de la Aprobación de la FDA

La aprobación de Inmazeb por parte de la FDA tiene un impacto profundo en la lucha contra el virus del Ébola, con implicaciones significativas para la salud pública, la investigación médica y la industria farmacéutica.

En primer lugar, la disponibilidad de un tratamiento eficaz para el Ébola aumenta la esperanza de supervivencia para los pacientes diagnosticados con la enfermedad. Inmazeb ha demostrado ser efectivo en ensayos clínicos, y su aprobación por parte de la FDA ofrece una nueva herramienta para combatir esta enfermedad mortal. Esto es especialmente importante en regiones donde los recursos médicos son limitados y el acceso a tratamientos es difícil.

En segundo lugar, la aprobación de Inmazeb incentiva la investigación y el desarrollo de nuevos tratamientos para enfermedades infecciosas. La FDA ha establecido un precedente al otorgar la aprobación de comercialización a un tratamiento específico para el Ébola, lo que podría impulsar a otras empresas farmacéuticas a invertir en el desarrollo de nuevos fármacos para combatir enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes.

Además, la aprobación de Inmazeb tiene implicaciones para la preparación y respuesta a futuras epidemias de Ébola. La disponibilidad de un tratamiento eficaz puede ayudar a contener la propagación de la enfermedad, reducir la mortalidad y mejorar la capacidad de respuesta a los brotes. Esto es crucial para proteger la salud pública y evitar que las epidemias de Ébola se conviertan en pandemias.

En resumen, la aprobación de Inmazeb por parte de la FDA es un paso significativo hacia la prevención y el control del Ébola. Esta aprobación tiene un impacto positivo en la salud pública, la investigación médica y la industria farmacéutica, y ofrece esperanza para los pacientes que sufren de esta enfermedad mortal.

El Papel de la Industria Farmacéutica

La industria farmacéutica desempeña un papel crucial en la lucha contra el virus del Ébola, y la aprobación de Inmazeb por parte de la FDA es un testimonio de su compromiso con el desarrollo de tratamientos para enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes. La industria farmacéutica ha invertido significativamente en investigación y desarrollo para encontrar soluciones para el Ébola, y la aprobación de Inmazeb es un hito importante en este esfuerzo.

La industria farmacéutica tiene una responsabilidad social importante en el desarrollo de tratamientos para enfermedades que afectan a la salud pública global. El Ébola representa una amenaza significativa para la salud pública, y la industria farmacéutica ha respondido a este desafío mediante la inversión en investigación, desarrollo clínico y la producción de tratamientos efectivos. La aprobación de Inmazeb por parte de la FDA es un ejemplo de este compromiso.

Además de desarrollar tratamientos, la industria farmacéutica también juega un papel importante en la distribución y el acceso a los tratamientos. La industria farmacéutica debe trabajar con los gobiernos, las organizaciones internacionales y las comunidades locales para garantizar que los tratamientos para el Ébola estén disponibles para quienes los necesitan. La industria farmacéutica también debe abordar las cuestiones éticas y legales relacionadas con el acceso a los tratamientos, asegurando la equidad y la justicia en la distribución.

En resumen, la industria farmacéutica tiene un papel fundamental en la lucha contra el Ébola. A través de la investigación, el desarrollo, la producción y la distribución de tratamientos efectivos, la industria farmacéutica juega un papel crucial en la protección de la salud pública y en la lucha contra esta enfermedad mortal.

El Potencial de la Biotecnología

La aprobación de Inmazeb, un anticuerpo monoclonal desarrollado por Regeneron, destaca el potencial de la biotecnología para abordar enfermedades infecciosas como el Ébola. La biotecnología ha revolucionado el desarrollo de tratamientos médicos, y el caso de Inmazeb es un ejemplo de cómo esta disciplina puede ofrecer soluciones innovadoras a desafíos de salud pública.

La biotecnología permite la creación de terapias dirigidas, como los anticuerpos monoclonales, que pueden atacar específicamente al virus del Ébola, minimizando los efectos secundarios y mejorando la eficacia del tratamiento. La capacidad de la biotecnología para desarrollar terapias personalizadas, basadas en las características del virus y del paciente, ofrece un enfoque más preciso y efectivo para combatir enfermedades infecciosas.

Además de los anticuerpos monoclonales, la biotecnología también está explorando otras áreas de investigación prometedoras para el tratamiento del Ébola, como la ingeniería genética, la terapia génica y el desarrollo de vacunas más efectivas. La biotecnología tiene el potencial de transformar la forma en que abordamos las enfermedades infecciosas, ofreciendo soluciones innovadoras y personalizadas que pueden mejorar la salud pública y salvar vidas.

La aprobación de Inmazeb es un testimonio del progreso que se ha logrado en el campo de la biotecnología y su capacidad para ofrecer soluciones a problemas de salud global. La biotecnología tiene el potencial de revolucionar la forma en que tratamos las enfermedades infecciosas, y el desarrollo de Inmazeb es un ejemplo de cómo esta disciplina puede contribuir a un futuro más saludable para todos.

El Futuro del Tratamiento del Ébola

La aprobación de Inmazeb marca un hito en la lucha contra el Ébola, pero no es el final del camino. El futuro del tratamiento del Ébola se basa en la continua investigación y desarrollo de nuevas terapias y estrategias para combatir esta enfermedad mortal.

Un área de investigación crucial es el desarrollo de medicamentos antivirales de amplio espectro que puedan combatir no solo el Ébola, sino también otros virus emergentes. La investigación en curso se centra en identificar y desarrollar fármacos que puedan interferir con los mecanismos de replicación viral, impidiendo la propagación del virus en el cuerpo.

Además, la investigación en vacunas sigue siendo un área de enfoque importante. El desarrollo de vacunas eficaces y seguras contra el Ébola es esencial para prevenir futuros brotes y proteger a las poblaciones vulnerables. La investigación actual se centra en el desarrollo de vacunas de próxima generación que puedan ofrecer una protección duradera y un perfil de seguridad mejorado.

Otro aspecto crucial del futuro del tratamiento del Ébola es la mejora del acceso a las terapias existentes. Es fundamental garantizar que los medicamentos y vacunas estén disponibles para las personas que los necesitan, especialmente en las regiones más afectadas por el Ébola. Esto requiere esfuerzos conjuntos de las organizaciones internacionales, los gobiernos y las empresas farmacéuticas para mejorar la infraestructura de salud, la distribución de medicamentos y la educación sobre la prevención y el tratamiento del Ébola.

El futuro del tratamiento del Ébola es prometedor, pero requiere un compromiso continuo con la investigación, el desarrollo y la distribución de terapias eficaces y seguras. El esfuerzo global para combatir esta enfermedad mortal debe continuar, con el objetivo final de erradicar el Ébola y proteger a la población mundial.

Consideraciones Éticas y Legales

La aprobación de Inmazeb para el tratamiento del Ébola plantea una serie de consideraciones éticas y legales complejas. Una de las preocupaciones más importantes es el acceso equitativo a la terapia. Dado que el costo de producción de Inmazeb es elevado, existe el riesgo de que su disponibilidad sea limitada para las poblaciones más vulnerables en países de bajos ingresos, donde la enfermedad es más prevalente.

Otra cuestión ética importante es la distribución justa de los recursos. La decisión de priorizar el desarrollo de una terapia para el Ébola, en comparación con otras enfermedades infecciosas, puede generar debates sobre la asignación de recursos en investigación y desarrollo. Es fundamental garantizar que las necesidades de salud de las poblaciones más marginadas no se vean desatendidas en favor de las enfermedades que afectan a los países más ricos.

Desde un punto de vista legal, la aprobación de Inmazeb plantea cuestiones relacionadas con la propiedad intelectual y los derechos de patente. El acceso a la terapia podría verse afectado por la protección de las patentes, lo que podría dificultar la producción genérica y la distribución a precios más asequibles. Es fundamental encontrar un equilibrio entre la protección de la innovación y la necesidad de asegurar el acceso a la terapia para todos.

Además, la aprobación de Inmazeb plantea la necesidad de establecer mecanismos de vigilancia y seguimiento de la seguridad y la eficacia a largo plazo. Es crucial garantizar que las terapias sean seguras y efectivas para todos los pacientes, especialmente en entornos con recursos limitados.

La aprobación de Inmazeb para el tratamiento del Ébola es un avance significativo en la lucha contra esta enfermedad mortal. Sin embargo, es fundamental abordar las consideraciones éticas y legales que se derivan de esta aprobación para garantizar que la terapia sea accesible, equitativa y segura para todos.

El Acceso a la Terapia

La disponibilidad de Inmazeb, el primer tratamiento específico para el Ébola aprobado por la FDA, representa un avance significativo en la lucha contra esta enfermedad. Sin embargo, surge la preocupación por la accesibilidad de la terapia, especialmente en las regiones más afectadas por el virus.

El costo de producción de Inmazeb, como con muchos tratamientos innovadores, es elevado. Esto plantea un desafío para garantizar que la terapia esté disponible para las poblaciones más vulnerables en países de bajos ingresos, donde los recursos para la atención médica son limitados.

Es crucial que los mecanismos de acceso a la terapia se diseñen con el objetivo de garantizar una distribución equitativa, sin importar la ubicación geográfica o el nivel de ingresos. Se requiere la colaboración de gobiernos, organizaciones internacionales, fabricantes farmacéuticos y organizaciones sin fines de lucro para desarrollar estrategias que permitan un acceso amplio y asequible.

Se pueden considerar diferentes opciones para mejorar la accesibilidad, como la creación de fondos de asistencia para la compra del medicamento, la negociación de precios preferenciales para los países de bajos ingresos o la promoción de la producción genérica bajo licencias obligatorias.

Es fundamental que el acceso a Inmazeb no se vea limitado por factores económicos o geográficos. La lucha contra el Ébola requiere una respuesta global que priorice la equidad y la justicia en la distribución de los recursos.

La accesibilidad a la terapia es esencial para garantizar que los beneficios de la innovación médica lleguen a todos aquellos que lo necesitan, especialmente en las regiones más afectadas por la enfermedad.