Síndrome de Disfunción Multiorgánica (MODS)

El síndrome de disfunción multiorgánica (MODS) es una complicación grave que puede surgir en pacientes críticamente enfermos, caracterizada por la disfunción de dos o más órganos vitales.

Introducción

El síndrome de disfunción multiorgánica (MODS) representa un desafío clínico significativo en la atención médica crítica. Esta condición, caracterizada por la disfunción de dos o más órganos vitales, surge como una respuesta compleja a una variedad de insultos, incluyendo sepsis, trauma, cirugía y otras enfermedades graves. El MODS es un proceso dinámico que puede progresar rápidamente, lo que lleva a un deterioro progresivo de la función orgánica y un aumento de la mortalidad. La comprensión de la fisiopatología, las causas, las manifestaciones clínicas y las estrategias de tratamiento del MODS es fundamental para la atención óptima de los pacientes críticamente enfermos.

Definición y Características

El síndrome de disfunción multiorgánica (MODS) se define como la disfunción de dos o más órganos vitales que no se explica por la enfermedad o lesión primaria que desencadenó la condición. Se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica exagerada, que conduce a disfunción microvascular, daño tisular y disfunción orgánica progresiva. El MODS es un proceso dinámico que puede progresar rápidamente, con un deterioro progresivo de la función orgánica y un aumento de la mortalidad. La gravedad del MODS se clasifica según el número y la gravedad de los órganos afectados;

Fisiopatología

La fisiopatología del MODS es compleja e involucra una cascada de eventos que culminan en disfunción orgánica. Se inicia con una respuesta inflamatoria sistémica exagerada, desencadenada por una variedad de factores como sepsis, trauma o cirugía. Esta respuesta inflamatoria se caracteriza por la liberación de mediadores inflamatorios, como citocinas, que activan la cascada de coagulación, dañan el endotelio vascular y conducen a disfunción microvascular. La disfunción microvascular, a su vez, provoca hipoperfusión tisular, isquemia y daño orgánico.

Respuesta inflamatoria sistémica

La respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es un componente central en la fisiopatología del MODS. Se caracteriza por una activación descontrolada del sistema inmunitario, con liberación de mediadores inflamatorios como citocinas, quimiocinas, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interleucina-6 (IL-6). Estos mediadores inflamatorios, junto con otros productos de la cascada de coagulación, desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica que afecta a múltiples órganos y sistemas.

Cascada de citocinas

La cascada de citocinas juega un papel crucial en la patogénesis del MODS. Durante la respuesta inflamatoria sistémica, se produce una liberación excesiva de citocinas proinflamatorias, como TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-8. Estas citocinas actúan como mediadores clave en la comunicación celular, amplificando la respuesta inflamatoria y contribuyendo a la disfunción orgánica. La cascada de citocinas puede conducir a un ciclo vicioso de inflamación, daño tisular y disfunción orgánica progresiva.

Disfunción microvascular

La disfunción microvascular es un sello distintivo del MODS y contribuye significativamente a la insuficiencia orgánica. La inflamación sistémica daña el endotelio vascular, provocando vasoconstricción, aumento de la permeabilidad capilar y formación de microtrombos. Estos cambios afectan el flujo sanguíneo a los órganos vitales, lo que lleva a hipoxia, isquemia y disfunción celular. La disfunción microvascular también contribuye a la coagulación intravascular diseminada (CID), un trastorno de la coagulación que puede agravar la disfunción orgánica.

Insuficiencia orgánica

La disfunción microvascular y la cascada de citocinas conducen a la insuficiencia orgánica, que es la característica definitoria del MODS. Los órganos más comúnmente afectados incluyen los pulmones (insuficiencia respiratoria aguda), los riñones (insuficiencia renal aguda), el hígado (insuficiencia hepática), el corazón (disfunción cardiovascular) y el cerebro (disfunción neurológica). La gravedad de la insuficiencia orgánica varía de leve a grave, y la disfunción de múltiples órganos puede ser fatal.

Causas del MODS

El MODS puede ser desencadenado por una variedad de factores, siendo la sepsis la causa más común. Otras causas incluyen trauma, cirugía mayor, quemaduras graves, pancreatitis aguda, shock hemorrágico, y ciertas enfermedades como la neumonía, la meningitis y el cáncer. La gravedad de la lesión inicial y la presencia de factores de riesgo como la edad avanzada, las enfermedades crónicas y la inmunosupresión pueden aumentar el riesgo de desarrollar MODS.

Sepsis

La sepsis es una respuesta inflamatoria sistémica a una infección, que puede progresar a shock séptico y MODS. La respuesta inflamatoria descontrolada en la sepsis libera una cascada de citocinas que dañan los vasos sanguíneos y los órganos vitales. La disfunción microvascular resultante limita el flujo sanguíneo a los órganos, llevando a hipoxia y disfunción orgánica. La sepsis es una causa principal de MODS, con una alta tasa de mortalidad si no se trata de manera oportuna y agresiva.

Trauma

El trauma, especialmente el trauma severo, puede desencadenar una cascada inflamatoria que conduce al MODS. La lesión tisular y la hemorragia pueden activar el sistema inmunitario, liberando citocinas proinflamatorias que dañan los órganos vitales. La hipovolemia y el shock traumático también contribuyen a la disfunción orgánica. Las lesiones por aplastamiento, quemaduras extensas y lesiones cerebrales traumáticas son ejemplos de traumas que pueden aumentar el riesgo de MODS.

Cirugía

Las cirugías mayores, especialmente las que involucran cavidades corporales como el abdomen o el tórax, conllevan un riesgo elevado de desarrollar MODS. La respuesta inflamatoria al trauma quirúrgico, la pérdida de sangre, la infección postoperatoria y la sepsis pueden contribuir al desarrollo de disfunción orgánica. La duración de la cirugía, la complejidad del procedimiento y el estado general de salud del paciente también influyen en el riesgo.

Otras causas

Además de las causas principales como la sepsis, el trauma y la cirugía, existen otras condiciones que pueden desencadenar el MODS. Entre ellas se encuentran la pancreatitis aguda severa, la quemaduras extensas, la intoxicación por drogas o venenos, la embolia pulmonar masiva, el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la insuficiencia cardíaca aguda y la falla hepática fulminante. Estas condiciones pueden causar una respuesta inflamatoria sistémica descontrolada que afecta múltiples órganos.

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas del MODS son variadas y dependen de los órganos afectados. La insuficiencia respiratoria, caracterizada por la dificultad para respirar y la necesidad de ventilación mecánica, es común. La insuficiencia renal se manifiesta por la disminución de la producción de orina y la necesidad de diálisis. La disfunción hepática puede causar ictericia, ascitis y coagulopatía. La disfunción cardiovascular se presenta como hipotensión, taquicardia y shock. La coagulopatía se caracteriza por un aumento del tiempo de coagulación y una mayor tendencia al sangrado; Las alteraciones neurológicas pueden incluir confusión, delirio, coma y convulsiones;

Insuficiencia respiratoria

La insuficiencia respiratoria es una manifestación frecuente del MODS, caracterizada por la incapacidad de los pulmones para oxigenar adecuadamente la sangre. Se presenta como dificultad para respirar, aumento de la frecuencia respiratoria, disminución de la saturación de oxígeno en sangre y la necesidad de ventilación mecánica. La causa principal es el daño alveolar, que se produce por la inflamación y el edema pulmonar, lo que dificulta el intercambio gaseoso. La insuficiencia respiratoria puede ser aguda o crónica, y su gravedad varía según la causa y la extensión del daño pulmonar.

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal en el contexto del MODS se caracteriza por la incapacidad de los riñones para filtrar los productos de desecho de la sangre y regular el equilibrio de líquidos y electrolitos. Se manifiesta como disminución de la producción de orina, aumento de la creatinina y urea en sangre, y alteraciones en el equilibrio ácido-base. Las causas incluyen la hipoperfusión renal, la liberación de citocinas inflamatorias y la lesión tubular aguda, que pueden provocar daño directo a las células renales. La insuficiencia renal en el MODS puede ser reversible, pero requiere un manejo intensivo para prevenir complicaciones como la acumulación de toxinas y el desequilibrio electrolítico.

Insuficiencia hepática

La insuficiencia hepática en el contexto del MODS se caracteriza por la incapacidad del hígado para realizar sus funciones metabólicas, como la síntesis de proteínas, la detoxificación de sustancias nocivas y la producción de bilis. Se manifiesta como ictericia, acumulación de líquido en el abdomen (ascitis), coagulopatía y encefalopatía hepática. Las causas incluyen la hipoperfusión hepática, la liberación de citocinas inflamatorias y la lesión hepatocelular directa, que pueden provocar daño al tejido hepático. La insuficiencia hepática en el MODS puede ser reversible, pero requiere un manejo intensivo para prevenir complicaciones como la coagulopatía y la encefalopatía.

Disfunción cardiovascular

La disfunción cardiovascular en el MODS se caracteriza por una disminución del gasto cardíaco y una reducción de la presión arterial, lo que puede llevar a choque circulatorio. Las causas incluyen la hipovolemia, la disfunción miocárdica y la vasodilatación sistémica. La disfunción miocárdica puede deberse a la liberación de citocinas inflamatorias, la hipoxia y la reducción del flujo sanguíneo coronario. La vasodilatación se produce por la liberación de mediadores inflamatorios como el óxido nítrico. La disfunción cardiovascular en el MODS es una complicación grave que aumenta la morbilidad y mortalidad. El manejo incluye el soporte hemodinámico con líquidos, vasopresores y dispositivos de asistencia ventricular.

Coagulopatía

La coagulopatía es una complicación común en el MODS, caracterizada por una alteración en la coagulación sanguínea. Se produce debido a la activación de la cascada de coagulación, la liberación de mediadores inflamatorios y la disfunción endotelial. Los pacientes con MODS pueden presentar trombosis, hemorragias o ambas. La coagulopatía se asocia a un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas, como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, así como de hemorragias, como sangrado gastrointestinal. El manejo de la coagulopatía en el MODS implica la monitorización del estado de coagulación, la administración de hemoderivados y el control de los factores de riesgo.

Alteraciones neurológicas

Las alteraciones neurológicas son frecuentes en el MODS, y pueden manifestarse como encefalopatía, delirio, coma, convulsiones o incluso muerte cerebral. La disfunción cerebral en el MODS puede ser causada por una variedad de factores, incluyendo hipoxia, inflamación, toxinas y alteraciones metabólicas. La encefalopatía puede ser leve, con confusión y desorientación, o grave, con coma profundo. Las convulsiones son más comunes en pacientes con sepsis o trauma. El manejo de las alteraciones neurológicas en el MODS incluye el control de la presión intracraneal, la administración de medicamentos anticonvulsivos y el soporte respiratorio.

Diagnóstico

El diagnóstico del MODS se basa en la evaluación clínica, los estudios de laboratorio y los estudios de imagen. La evaluación clínica incluye la evaluación del estado mental, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la diuresis. Los estudios de laboratorio pueden revelar alteraciones en la función renal, hepática, respiratoria y coagulación. Los estudios de imagen, como la radiografía de tórax, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, pueden ayudar a identificar la presencia de disfunción orgánica. El diagnóstico temprano del MODS es crucial para un tratamiento efectivo y un mejor pronóstico.

Evaluación clínica

La evaluación clínica es fundamental para el diagnóstico del MODS. Se realiza una exhaustiva revisión del estado del paciente, incluyendo su estado mental, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la diuresis. La presencia de disfunción en varios órganos se evalúa mediante la observación de signos y síntomas como confusión, disminución del nivel de conciencia, taquicardia, taquipnea, hipotensión, oliguria, y cambios en la coloración de la piel, entre otros. La evaluación clínica es un componente esencial para la detección temprana del MODS y la toma de decisiones terapéuticas oportunas.

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio son esenciales para confirmar el diagnóstico de MODS y evaluar la gravedad de la disfunción orgánica. Se realizan análisis de sangre para determinar los niveles de electrolitos, función renal (creatinina, urea), función hepática (AST, ALT, bilirrubina), gases en sangre (pH, pCO2, pO2), proteínas (albúmina), marcadores inflamatorios (PCR, IL-6), y coagulación (INR, tiempo de protrombina). Los resultados de estos análisis ayudan a identificar la disfunción orgánica, evaluar la respuesta al tratamiento y pronosticar la evolución del paciente.

Estudios de imagen

Los estudios de imagen son herramientas importantes para evaluar la disfunción orgánica en pacientes con MODS. Las radiografías de tórax pueden mostrar evidencia de neumonía, edema pulmonar o derrame pleural, mientras que las tomografías computarizadas (TC) pueden proporcionar imágenes detalladas de los pulmones, el abdomen y el cerebro. La ecografía se utiliza para evaluar la función cardíaca, la presencia de líquido en el abdomen o la disfunción renal. La resonancia magnética (RM) puede ser útil para evaluar la función cerebral y la presencia de lesiones en otros órganos.

Tratamiento

El tratamiento del MODS se centra en el soporte vital, la prevención de complicaciones y la atención de apoyo. El objetivo principal es mantener la función de los órganos vitales y prevenir la progresión de la disfunción. El tratamiento puede incluir ventilación mecánica para la insuficiencia respiratoria, diálisis para la insuficiencia renal, medicamentos para controlar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la inflamación, así como soporte nutricional para mantener un estado nutricional adecuado.

Soporte vital

El soporte vital es fundamental en el tratamiento del MODS. Esto implica mantener la función cardiovascular, respiratoria y neurológica. Se utilizan medidas como la administración de líquidos, la administración de fármacos vasoactivos para controlar la presión arterial y la oxigenoterapia para mantener la saturación de oxígeno. La monitorización hemodinámica es crucial para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la terapia según sea necesario.

Ventilación mecánica

La ventilación mecánica es una herramienta esencial en el manejo del MODS, especialmente en pacientes con insuficiencia respiratoria. Se utiliza para proporcionar oxígeno y soporte respiratorio, permitiendo que los pulmones descansen y se recuperen. Se pueden emplear diferentes modos de ventilación, desde la ventilación no invasiva hasta la ventilación mecánica invasiva con diferentes estrategias de presión y flujo. La selección del modo de ventilación depende de la gravedad de la insuficiencia respiratoria y las características del paciente.

Diálisis

La diálisis es un procedimiento que se utiliza para filtrar la sangre y eliminar los productos de desecho cuando los riñones no funcionan correctamente. En pacientes con MODS y disfunción renal aguda, la diálisis puede ser necesaria para mantener la homeostasis del volumen y la composición de los líquidos, así como para eliminar toxinas y medicamentos. Existen diferentes modalidades de diálisis, como la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y la hemofiltración, y la elección de la técnica depende de la gravedad de la insuficiencia renal y las características del paciente.

Medicamentos

El tratamiento farmacológico en el MODS se enfoca en abordar las causas subyacentes y controlar los síntomas. Los antibióticos se administran para tratar infecciones, mientras que los vasopresores se utilizan para mantener la presión arterial en pacientes con shock. Los corticosteroides pueden ser útiles para reducir la inflamación, aunque su uso es controvertido. Otros medicamentos, como los diuréticos, los anticoagulantes y los inmunosupresores, pueden ser necesarios según las necesidades individuales del paciente. La elección y dosificación de los medicamentos deben ser cuidadosamente evaluadas por un médico especialista en cuidados intensivos.

Control de la infección

El control de la infección es fundamental en el manejo del MODS, ya que la sepsis es una causa frecuente de esta condición. Se deben tomar medidas para prevenir infecciones nosocomiales, como el lavado de manos frecuente, el uso de guantes y batas estériles, y la limpieza y desinfección de equipos médicos. La administración temprana de antibióticos apropiados es crucial para combatir las infecciones bacterianas. En casos de infecciones fúngicas o virales, se pueden utilizar antifúngicos o antivirales específicos. El control estricto de la higiene y la administración de antibióticos adecuados son esenciales para minimizar el riesgo de infecciones y mejorar la respuesta al tratamiento.

Soporte nutricional

El soporte nutricional es esencial para mantener la función orgánica y promover la recuperación en pacientes con MODS. La desnutrición es frecuente en estos pacientes, debido a la disminución del apetito, las alteraciones gastrointestinales y el aumento del catabolismo. La alimentación debe ser individualizada, considerando las necesidades calóricas y proteicas del paciente, así como la tolerancia gastrointestinal. La nutrición enteral es preferible, siempre que sea posible, ya que preserva la integridad de la mucosa intestinal y reduce el riesgo de infecciones. En casos de intolerancia o imposibilidad de la vía enteral, se puede optar por la nutrición parenteral. Un adecuado soporte nutricional mejora la respuesta al tratamiento y reduce la morbilidad y mortalidad en pacientes con MODS.

Prevención

La prevención del MODS es fundamental para mejorar el pronóstico de los pacientes críticamente enfermos. Las estrategias preventivas incluyen el control estricto de la infección, el manejo temprano y agresivo del trauma, la optimización del estado nutricional y el manejo adecuado de las enfermedades crónicas. El control de la infección se basa en la higiene de manos, la profilaxis antibiótica adecuada y el aislamiento de pacientes infecciosos. El manejo temprano del trauma incluye la estabilización hemodinámica y la reparación de lesiones. La optimización del estado nutricional previene la desnutrición, que aumenta el riesgo de complicaciones. El manejo de las enfermedades crónicas, como la diabetes y la insuficiencia cardíaca, reduce la probabilidad de desarrollar MODS.

Control de la infección

El control de la infección es una medida crucial para prevenir el MODS, ya que la sepsis es una causa principal. La prevención de infecciones nosocomiales, como la neumonía asociada a la ventilación mecánica, las infecciones del tracto urinario y las infecciones de la herida quirúrgica, es fundamental. Las medidas incluyen la higiene de manos frecuente, la profilaxis antibiótica adecuada para procedimientos invasivos, la limpieza y desinfección de equipos médicos, el aislamiento de pacientes infecciosos y el uso de prácticas de control de infecciones estrictas. La identificación temprana y el tratamiento efectivo de las infecciones existentes también son esenciales para prevenir la sepsis y el desarrollo de MODS.

Manejo temprano del trauma

El manejo temprano y efectivo de las lesiones traumáticas es esencial para prevenir el desarrollo de MODS. La atención prehospitalaria adecuada, el control de la hemorragia, la estabilización de la vía aérea y la reanimación con líquidos son cruciales. La rápida evaluación y el tratamiento de las lesiones graves, como las fracturas, las laceraciones y las lesiones internas, son fundamentales para evitar complicaciones que pueden conducir a MODS. La cirugía temprana, cuando sea necesaria, y el control de la infección también juegan un papel importante en la prevención del MODS en pacientes con trauma.

Optimización del estado nutricional

Un estado nutricional adecuado es fundamental para la recuperación de pacientes críticamente enfermos y para la prevención de MODS. La desnutrición aumenta la susceptibilidad a las infecciones y reduce la capacidad del cuerpo para combatir la inflamación. Se deben implementar estrategias para asegurar una adecuada ingesta calórica y proteica, ya sea por vía oral, enteral o parenteral. La evaluación del estado nutricional, la monitorización del balance nitrogenado y la adaptación de la dieta según las necesidades individuales son esenciales para optimizar el estado nutricional y mejorar la respuesta a la terapia.

Manejo de enfermedades crónicas

El control adecuado de enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión arterial, la enfermedad renal crónica y las enfermedades pulmonares crónicas es crucial para la prevención de MODS. Un control deficiente de estas enfermedades puede aumentar el riesgo de infecciones, trauma, cirugía y otras condiciones que pueden desencadenar MODS. La educación del paciente, el seguimiento regular y la adherencia al tratamiento médico son esenciales para minimizar el riesgo de complicaciones y mejorar el pronóstico.

Factores de riesgo

La presencia de ciertos factores de riesgo puede aumentar la probabilidad de desarrollar MODS. Entre los más importantes se encuentran la edad avanzada, ya que el sistema inmunitario se debilita con el tiempo; las enfermedades crónicas, como la diabetes, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica, que debilitan el organismo y lo hacen más vulnerable a las infecciones; la inmunosupresión, por ejemplo, debido a tratamientos con quimioterapia o medicamentos inmunosupresores, que reduce la capacidad del cuerpo para combatir infecciones; la sepsis grave, que es una infección generalizada que puede provocar una respuesta inflamatoria sistémica; y el trauma severo, como accidentes de tráfico o lesiones por arma de fuego, que pueden dañar múltiples órganos y aumentar el riesgo de infección.

Edad avanzada

Los individuos de edad avanzada presentan un mayor riesgo de desarrollar MODS debido a la disminución progresiva de la función inmunitaria con el paso de los años. El sistema inmunitario de los ancianos es menos eficiente en la lucha contra las infecciones, lo que los hace más susceptibles a la sepsis, una de las principales causas de MODS. Además, el envejecimiento puede afectar la capacidad de los órganos para recuperarse de lesiones o enfermedades, aumentando la probabilidad de disfunción multiorgánica.

Enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas, como la diabetes, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la enfermedad renal crónica, aumentan significativamente el riesgo de desarrollar MODS. Estas condiciones debilitan el cuerpo y lo hacen más vulnerable a las infecciones, el trauma y las complicaciones quirúrgicas. La presencia de enfermedades crónicas también puede comprometer la capacidad de los órganos para funcionar correctamente, lo que los hace más susceptibles a la disfunción multiorgánica.

Inmunosupresión

La inmunosupresión, ya sea inducida por medicamentos, como los inmunosupresores utilizados en el trasplante de órganos o en el tratamiento del cáncer, o por enfermedades que afectan el sistema inmunológico, como el VIH/SIDA, aumenta la susceptibilidad a las infecciones. Estas infecciones pueden desencadenar una respuesta inflamatoria descontrolada, conduciendo al desarrollo de sepsis y, posteriormente, al MODS. El sistema inmunitario debilitado no puede combatir eficazmente las infecciones, lo que aumenta el riesgo de complicaciones graves.

Sepsis grave

La sepsis grave, una respuesta inflamatoria sistémica a una infección, es una causa principal de MODS. La respuesta inflamatoria descontrolada puede dañar los vasos sanguíneos, lo que lleva a una disminución del flujo sanguíneo a los órganos vitales y a la disfunción orgánica. La sepsis grave se caracteriza por hipotensión, disfunción orgánica y un alto riesgo de mortalidad. El rápido reconocimiento y tratamiento de la sepsis grave son cruciales para evitar la progresión al MODS.

Trauma severo

El trauma severo, como accidentes de tráfico, caídas de gran altura o lesiones por arma de fuego, puede desencadenar una cascada de eventos que conducen al MODS. La lesión inicial puede causar daño directo a los órganos, así como una respuesta inflamatoria sistémica. La pérdida de sangre, la hipoxia tisular y la disfunción microvascular contribuyen a la disfunción multiorgánica. La gravedad del trauma y la presencia de lesiones múltiples son factores importantes que aumentan el riesgo de desarrollar MODS.

Pronóstico

El pronóstico del MODS es complejo y depende de diversos factores, incluyendo la causa subyacente, la gravedad de la disfunción orgánica, la edad del paciente y la presencia de enfermedades preexistentes. La mortalidad asociada al MODS es elevada, con tasas que varían entre el 30% y el 80%. La recuperación del MODS puede ser lenta y prolongada, y muchos pacientes experimentan secuelas a largo plazo, como discapacidades físicas o cognitivas. La atención temprana y agresiva, junto con un manejo multidisciplinario, son cruciales para mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad.

Mortalidad

La mortalidad asociada al MODS es significativamente alta, variando entre el 30% y el 80%, dependiendo de la causa subyacente, la gravedad de la disfunción orgánica y la presencia de comorbilidades. La tasa de mortalidad aumenta con el número de órganos afectados y la duración de la disfunción. Pacientes con MODS que requieren ventilación mecánica, diálisis o soporte cardiovascular tienen un riesgo de mortalidad aún mayor. La mortalidad también se correlaciona con la edad del paciente, siendo más elevada en individuos mayores.