Cómo Prevenir o Minimizar las Cicatrices Quirúrgicas

Las cicatrices son una parte inevitable de la vida, especialmente después de una cirugía. Sin embargo, existen medidas que se pueden tomar para minimizar su apariencia y prevenir complicaciones.

Introducción

La cicatrización es un proceso natural de reparación del cuerpo que ocurre después de una lesión o cirugía. Aunque las cicatrices son un signo de curación, pueden ser una fuente de preocupación estética y funcional para muchas personas. La formación de cicatrices puede variar significativamente entre individuos, dependiendo de factores como la genética, la edad, la ubicación de la herida y el tipo de cirugía.

La prevención y el manejo de cicatrices son aspectos importantes de la atención médica. Con el avance de las técnicas quirúrgicas y los tratamientos postoperatorios, es posible minimizar la apariencia de las cicatrices y mejorar la satisfacción del paciente. En este artículo, exploraremos los diferentes tipos de cicatrices, las estrategias para prevenirlas y las opciones de tratamiento disponibles para reducir su tamaño y apariencia.

Comprender el proceso de cicatrización y los factores que influyen en su formación es fundamental para tomar medidas proactivas para minimizar las cicatrices quirúrgicas.

La Naturaleza de las Cicatrices

Las cicatrices son el resultado del proceso natural de curación del cuerpo después de una herida o cirugía. Este proceso, conocido como cicatrización de heridas, implica una serie de eventos complejos que restauran la integridad de la piel y los tejidos dañados. La cicatrización de heridas se divide en cuatro fases principales⁚

1. Fase inflamatoria⁚ Esta fase comienza inmediatamente después de la lesión y dura de 3 a 5 días. Se caracteriza por enrojecimiento, hinchazón, dolor y calor en el área afectada. Durante esta fase, los vasos sanguíneos se dilatan para permitir el flujo de células inmunitarias y nutrientes al sitio de la herida.
2. Fase proliferativa⁚ En esta fase, que dura de 3 a 21 días, se produce la formación de nuevo tejido conectivo, llamado tejido de granulación, que llena el espacio de la herida. Las células dérmicas, conocidas como fibroblastos, producen colágeno, una proteína fibrosa que proporciona resistencia y soporte a la piel.
3. Fase de remodelación⁚ Esta fase puede durar de 21 días a dos años y se caracteriza por la reorganización y maduración del tejido cicatricial. El colágeno se reorganiza y la cicatriz se contrae, adquiriendo su forma y tamaño final.
4. Fase de maduración⁚ En esta fase, la cicatriz se vuelve más plana, suave y menos visible. El color de la cicatriz también se desvanece gradualmente, aunque puede permanecer ligeramente más claro o más oscuro que la piel circundante.

Es importante comprender que la cicatrización es un proceso individualizado y la apariencia de las cicatrices puede variar considerablemente entre personas.

El Proceso de Cicatrización de Heridas

La cicatrización de heridas es un proceso complejo que implica una serie de eventos celulares y moleculares que restauran la integridad de la piel y los tejidos dañados. Este proceso se puede dividir en cuatro fases distintas⁚

1. Fase inflamatoria⁚ Esta fase comienza inmediatamente después de la lesión y dura de 3 a 5 días. Se caracteriza por enrojecimiento, hinchazón, dolor y calor en el área afectada. Los vasos sanguíneos se dilatan para permitir el flujo de células inmunitarias y nutrientes al sitio de la herida. Las células inmunitarias, como los neutrófilos y los macrófagos, eliminan los tejidos dañados y los patógenos.
2. Fase proliferativa⁚ En esta fase, que dura de 3 a 21 días, se produce la formación de nuevo tejido conectivo, llamado tejido de granulación, que llena el espacio de la herida. Los fibroblastos, células dérmicas, producen colágeno, una proteína fibrosa que proporciona resistencia y soporte a la piel. También se forman nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) para alimentar el tejido en crecimiento.
3. Fase de remodelación⁚ Esta fase puede durar de 21 días a dos años y se caracteriza por la reorganización y maduración del tejido cicatricial; El colágeno se reorganiza y la cicatriz se contrae, adquiriendo su forma y tamaño final.
4. Fase de maduración⁚ En esta fase, la cicatriz se vuelve más plana, suave y menos visible. El color de la cicatriz también se desvanece gradualmente, aunque puede permanecer ligeramente más claro o más oscuro que la piel circundante.

La duración y la apariencia de la cicatrización de heridas pueden variar según la gravedad de la lesión, la ubicación, la edad del paciente, la salud general y otros factores.

Tipos de Cicatrices

Las cicatrices se pueden clasificar en diferentes tipos según su apariencia, tamaño y características. Algunos de los tipos más comunes incluyen⁚

• Cicatrices Normales⁚ Estas cicatrices son planas, delgadas y tienen un color similar al de la piel circundante. Son el resultado de una cicatrización normal y suelen ser casi invisibles.
• Cicatrices Hipertróficas⁚ Estas cicatrices son elevadas, gruesas y rojas o moradas. Se producen cuando el cuerpo produce demasiado colágeno durante el proceso de cicatrización. Aunque pueden ser antiestéticas, generalmente no se extienden más allá de los límites de la herida original.
• Cicatrices Queloides⁚ Estas cicatrices son similares a las cicatrices hipertróficas, pero se extienden más allá de los límites de la herida original y pueden crecer de forma indefinida. Son más comunes en personas con piel oscura y tienen una tendencia genética a la formación de queloides.
• Cicatrices Contracturales⁚ Estas cicatrices son más estrechas que la piel circundante y pueden restringir el movimiento de la piel y los músculos subyacentes. Se producen cuando el tejido cicatricial se contrae excesivamente, lo que puede resultar en deformidades y limitaciones funcionales.
• Cicatrices Atroficas⁚ Estas cicatrices son hundidas y pueden tener un aspecto deprimido. Se producen cuando la piel no produce suficiente colágeno durante el proceso de cicatrización, lo que puede resultar en una pérdida de volumen.

El tipo de cicatriz que se forma depende de varios factores, como la gravedad de la lesión, la ubicación, la edad del paciente, la salud general y la predisposición genética.

Cicatrices Hipertróficas

Las cicatrices hipertróficas son elevadas, gruesas y tienen un color rojizo o morado. Se caracterizan por su crecimiento excesivo de tejido cicatricial, que se mantiene dentro de los límites de la herida original. Estas cicatrices son más comunes en áreas de la piel con mayor tensión, como el pecho, los hombros y las rodillas.

La formación de cicatrices hipertróficas se debe a una producción excesiva de colágeno durante el proceso de cicatrización. El colágeno es una proteína que proporciona resistencia y elasticidad a la piel. Cuando se produce demasiado colágeno, la piel se vuelve más gruesa y rígida, lo que lleva a la formación de cicatrices hipertróficas.

Aunque las cicatrices hipertróficas no suelen ser peligrosas para la salud, pueden ser antiestéticas y causar molestias. Suelen ser más prominentes en los primeros meses después de la lesión o cirugía, y pueden disminuir gradualmente de tamaño y color con el tiempo. Sin embargo, en algunos casos, pueden persistir durante años.

Cicatrices Queloides

Las cicatrices queloides son un tipo de cicatrización anormal que se caracteriza por un crecimiento excesivo de tejido cicatricial que se extiende más allá de los límites de la herida original. A diferencia de las cicatrices hipertróficas, las cicatrices queloides pueden crecer indefinidamente, invadiendo tejidos adyacentes y causando deformidades.

Las cicatrices queloides suelen tener un aspecto brillante y abultado, con una textura firme y un color que puede variar desde el rosado hasta el marrón oscuro. Son más comunes en personas de piel oscura, y su aparición está influenciada por factores genéticos.

Las cicatrices queloides pueden causar picazón, dolor y sensibilidad. En algunos casos, pueden restringir el movimiento de las articulaciones o interferir con la función de los órganos. Aunque no son peligrosas para la salud, pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida del paciente.

Prevención de Cicatrices

La prevención de cicatrices es un enfoque crucial para minimizar su impacto estético y funcional. Existen diversas estrategias que se pueden implementar antes, durante y después de la cirugía para reducir la probabilidad de cicatrices prominentes.

Un cuidado preoperatorio adecuado, que incluye la higiene y preparación de la piel, así como la minimización del riesgo de infección, es fundamental para una cicatrización óptima. Las técnicas quirúrgicas también juegan un papel esencial en la prevención de cicatrices, con incisiones mínimas, cierre de heridas apropiado y uso de material quirúrgico adecuado.

Además, el cuidado postoperatorio adecuado, que incluye la limpieza y vendaje de la herida, el control del dolor y la inflamación, y la protección de la cicatriz, contribuye significativamente a la prevención de complicaciones y a la formación de cicatrices menos visibles.

Cuidado Preoperatorio

El cuidado preoperatorio juega un papel crucial en la prevención de cicatrices prominentes. Un enfoque integral que aborde la higiene y preparación de la piel, así como la minimización del riesgo de infección, es fundamental para optimizar la cicatrización.

La higiene de la piel antes de la cirugía es esencial para reducir la presencia de bacterias que podrían aumentar el riesgo de infección. Un lavado meticuloso con jabón antibacteriano y agua tibia, seguido de un enjuague completo, es fundamental.

Además, la preparación de la piel, que puede incluir el uso de soluciones antisépticas o la eliminación del vello en el área de la cirugía, contribuye a crear un ambiente limpio y favorable para la cicatrización.

La minimización del riesgo de infección es una prioridad. El paciente debe informar al cirujano sobre cualquier condición médica preexistente, alergia o medicamento que esté tomando.

Higiene y Preparación de la Piel

La higiene y preparación de la piel antes de la cirugía son pasos cruciales para minimizar el riesgo de infección y promover una cicatrización saludable. Un enfoque meticuloso en esta etapa puede marcar la diferencia en la apariencia final de la cicatriz.

La limpieza de la piel con jabón antibacteriano y agua tibia es fundamental. Es importante frotar suavemente la zona de la cirugía con las manos limpias, asegurándose de eliminar cualquier residuo de suciedad, grasa o cosméticos.

La preparación de la piel puede incluir la eliminación del vello en el área de la incisión, lo cual se realiza con un rasurador nuevo y limpio. Esto ayuda a reducir el riesgo de infección y facilita la aplicación de antisépticos.

En algunos casos, el cirujano puede recomendar el uso de soluciones antisépticas tópicas, como yodo o clorhexidina, para desinfectar la piel antes de la cirugía.

Minimización del Riesgo de Infección

La infección es una de las principales causas de cicatrices anormales y complicaciones postoperatorias. Minimizar el riesgo de infección es crucial para una cicatrización óptima.

Un buen estado de salud general es fundamental. Controlar enfermedades crónicas como la diabetes o la inmunosupresión puede reducir significativamente el riesgo de infección.

El uso de antibióticos profilácticos, prescritos por el cirujano, puede ayudar a prevenir infecciones en personas con mayor riesgo.

La higiene estricta en el quirófano, incluyendo la esterilización de instrumentos y el uso de batas y guantes estériles por parte del personal médico, es esencial para evitar la contaminación de la herida.

Evitar fumar antes y después de la cirugía también es fundamental, ya que el tabaco disminuye la oxigenación de los tejidos y retrasa la cicatrización, aumentando el riesgo de infección.

Técnicas Quirúrgicas

La técnica quirúrgica juega un papel fundamental en la prevención y minimización de las cicatrices. Un cirujano experimentado y con conocimiento de las técnicas de cierre de heridas y manejo de tejidos puede lograr resultados óptimos.

Las incisiones deben realizarse con precisión y cuidado, minimizando el daño a los tejidos circundantes. El uso de instrumentos quirúrgicos de alta calidad y afilados es esencial para realizar cortes limpios y precisos.

La técnica de cierre de la herida también es crucial. Los puntos de sutura o grapas deben colocarse de manera que minimicen la tensión en la herida y permitan una cicatrización adecuada.

En algunos casos, se pueden utilizar técnicas especiales, como el cierre con adhesivo o el uso de suturas reabsorbibles, para minimizar la visibilidad de la cicatriz.

Es importante tener en cuenta que la elección de la técnica quirúrgica más adecuada dependerá del tipo de cirugía, la ubicación de la herida y las características del paciente.

Incisiones Mínimas

La técnica de incisiones mínimas, también conocida como cirugía laparoscópica o cirugía mínimamente invasiva, ha revolucionado el campo de la cirugía, ofreciendo numerosos beneficios para los pacientes, entre ellos la reducción de las cicatrices.

En lugar de realizar grandes incisiones, la cirugía mínimamente invasiva utiliza instrumentos especializados y una cámara pequeña insertada a través de pequeñas incisiones para acceder a los órganos y tejidos internos.

Esto permite al cirujano realizar la cirugía con mayor precisión y control, minimizando el daño a los tejidos circundantes y reduciendo la extensión de la cicatriz.

Además, las incisiones más pequeñas se curan más rápidamente y con menos riesgo de complicaciones, como infecciones.

La cirugía mínimamente invasiva se ha convertido en una opción preferible para una amplia gama de procedimientos, incluyendo la cirugía de vesícula biliar, la cirugía de apéndice y la cirugía de hernia.

Sin embargo, es importante destacar que no todas las cirugías son aptas para este tipo de técnica.

Cierre de Heridas Apropiado

La técnica de cierre de heridas juega un papel crucial en la prevención y minimización de las cicatrices. Un cierre adecuado de la herida reduce el riesgo de infección, promueve la cicatrización adecuada y minimiza la tensión en la piel, factores que pueden contribuir a la formación de cicatrices anormales.

Los cirujanos utilizan una variedad de técnicas para cerrar las heridas, incluyendo suturas, grapas y adhesivos médicos. La elección de la técnica depende de la ubicación, tamaño y tipo de la herida.

Las suturas, que son hilos finos que se utilizan para unir los bordes de la herida, son una técnica común para cerrar heridas más profundas o complejas. Las grapas, que son pequeñas grapas metálicas que se utilizan para unir los bordes de la herida, son una opción rápida y eficiente para cerrar heridas más superficiales.

Los adhesivos médicos, que son sustancias químicas que se aplican a la piel para unir los bordes de la herida, son una alternativa a las suturas y grapas en algunas heridas superficiales.

Un cierre de heridas preciso y adecuado minimiza la tensión en la piel, lo que puede ayudar a prevenir la formación de cicatrices hipertróficas o queloides.

Uso de Material Quirúrgico Adecuado

La elección del material quirúrgico adecuado también juega un papel importante en la prevención y minimización de las cicatrices. Los materiales utilizados para suturar, grapar o cerrar heridas pueden afectar la cicatrización y la apariencia final de la cicatriz.

Las suturas, por ejemplo, están disponibles en una variedad de materiales, incluyendo seda, nylon, poliéster y ácido poliglicólico. Cada material tiene sus propias propiedades de resistencia, absorción y reacción tisular.

Las suturas absorbibles, que se disuelven con el tiempo, se utilizan a menudo para cerrar heridas internas o en áreas donde la eliminación de las suturas sería difícil. Las suturas no absorbibles, que deben retirarse después de un cierto período de tiempo, se utilizan a menudo para cerrar heridas externas.

El uso de materiales biocompatibles que minimicen la reacción inflamatoria y la formación de tejido cicatricial excesivo puede contribuir a una mejor cicatrización y una apariencia más estética.

La elección del material quirúrgico adecuado debe ser realizada por un cirujano experimentado y debe basarse en las características individuales de la herida y el paciente.

Manejo de Cicatrices

El manejo adecuado de las cicatrices después de la cirugía es crucial para minimizar su apariencia y promover una cicatrización saludable. Esto implica una combinación de cuidado postoperatorio y terapias específicas de reducción de cicatrices.

El objetivo principal del manejo de cicatrices es reducir la inflamación, prevenir infecciones, promover la cicatrización normal y minimizar la formación de tejido cicatricial excesivo.

Un enfoque multidisciplinario que involucre al cirujano, el dermatólogo y otros profesionales de la salud puede ser necesario para optimizar el manejo de las cicatrices, especialmente en casos complejos o con cicatrices hipertróficas o queloides.

Las estrategias de manejo de cicatrices se adaptan a las necesidades individuales del paciente y la naturaleza de la cicatriz.

Cuidado Postoperatorio

El cuidado postoperatorio adecuado es fundamental para prevenir complicaciones y promover la cicatrización saludable. Esto implica una serie de medidas que deben seguirse cuidadosamente para optimizar los resultados y minimizar la formación de cicatrices.

La limpieza y el vendaje de la herida son esenciales para prevenir infecciones y mantener la herida limpia. El médico proporcionará instrucciones específicas sobre cómo limpiar y vendar la herida.

El control del dolor y la inflamación es crucial para la comodidad del paciente y para promover la cicatrización. Los medicamentos antiinflamatorios y analgésicos pueden ayudar a aliviar el dolor y la inflamación.

La protección de la cicatriz de la exposición al sol, el calor y la fricción es importante para evitar la pigmentación y la formación de tejido cicatricial excesivo.

Seguir las instrucciones del médico y asistir a las citas de seguimiento es fundamental para garantizar una cicatrización adecuada y abordar cualquier problema que pueda surgir.

Limpieza y Vendaje de la Herida

La limpieza y el vendaje adecuados de la herida son esenciales para prevenir infecciones y promover la cicatrización saludable. El médico proporcionará instrucciones específicas sobre cómo limpiar y vendar la herida, pero generalmente se recomienda lo siguiente⁚

Lavarse las manos con agua y jabón antes de tocar la herida.

Limpiar la herida con agua tibia y jabón suave, evitando frotar o aplicar presión.

Secar la herida suavemente con una toalla limpia.

Aplicar un vendaje limpio y seco sobre la herida, asegurándose de que no esté demasiado apretado.

Cambiar el vendaje con regularidad, según las instrucciones del médico.

Si se observa algún signo de infección, como enrojecimiento, hinchazón, dolor, secreción o mal olor, consultar al médico inmediatamente.

Mantener la herida limpia y seca es fundamental para evitar complicaciones y promover la cicatrización adecuada.

Control del Dolor y la Inflamación

El control del dolor y la inflamación es crucial para la cicatrización adecuada. El médico recetará analgésicos y antiinflamatorios para aliviar el malestar y reducir la inflamación. Es importante seguir las indicaciones del médico con respecto a la dosis y la frecuencia de los medicamentos.

Además de los medicamentos, se pueden aplicar compresas frías sobre la herida durante 15-20 minutos cada vez, varias veces al día. El frío ayuda a reducir la inflamación y el dolor.

Evitar el ejercicio intenso y los movimientos bruscos que puedan aumentar el dolor y la inflamación. Es importante descansar y permitir que la herida se cure correctamente.

Si el dolor o la inflamación no mejoran o empeoran, es importante consultar al médico para descartar posibles complicaciones.

Protección de la Cicatriz

Una vez que la herida esté cerrada, es fundamental proteger la cicatriz de la exposición al sol, el calor excesivo y los productos químicos agresivos. La radiación ultravioleta del sol puede oscurecer la cicatriz y aumentar el riesgo de hiperpigmentación.

Se recomienda cubrir la cicatriz con ropa de protección solar o con un vendaje de tela suave. También se pueden utilizar cremas con factor de protección solar (FPS) alto para proteger la piel de los rayos UV.

Evitar el uso de productos químicos agresivos como jabones fuertes, perfumes y desodorantes en la zona de la cicatriz. Estos productos pueden irritar la piel y retrasar la cicatrización.

Es importante mantener la cicatriz hidratada con cremas suaves y no comedogénicas para evitar la sequedad y la descamación.

Se debe evitar rascarse o frotarse la cicatriz, ya que esto puede provocar irritación y aumentar el riesgo de infección.

Terapias de Reducción de Cicatrices

Existen diversas terapias disponibles para reducir la apariencia de las cicatrices, desde tratamientos tópicos hasta procedimientos más invasivos. La elección del tratamiento dependerá del tipo de cicatriz, su tamaño, ubicación y la preferencia del paciente.

Las cremas para cicatrices, que contienen ingredientes como la silicona, el extracto de cebolla o la vitamina E, pueden ayudar a hidratar la piel, reducir la inflamación y suavizar la cicatriz.

Las láminas de gel de silicona son un tratamiento eficaz para las cicatrices hipertróficas y queloides. Estas láminas se aplican sobre la cicatriz y se mantienen en su lugar durante un período de tiempo determinado.

El tratamiento con láser puede utilizarse para suavizar la textura de la cicatriz, reducir su color y mejorar su apariencia.

La dermoabrasión es un procedimiento que elimina las capas superficiales de la piel, lo que puede ayudar a mejorar la apariencia de las cicatrices.

En algunos casos, se pueden utilizar técnicas quirúrgicas de revisión para remodelar la cicatriz y mejorar su apariencia.

Cremas para Cicatrices

Las cremas para cicatrices son una opción de tratamiento tópico común y accesible para mejorar la apariencia de las cicatrices. Estas cremas contienen una variedad de ingredientes activos que trabajan para hidratar la piel, reducir la inflamación, suavizar la textura de la cicatriz y mejorar su color.

Algunos de los ingredientes más comunes en las cremas para cicatrices incluyen⁚

• Silicona⁚ La silicona crea una barrera protectora sobre la piel, lo que ayuda a mantener la humedad, reducir la inflamación y suavizar la cicatriz.

• Extracto de cebolla⁚ El extracto de cebolla tiene propiedades antiinflamatorias y puede ayudar a reducir el enrojecimiento y la hinchazón de la cicatriz.

• Vitamina E⁚ La vitamina E es un antioxidante que puede ayudar a proteger la piel de los daños y promover la reparación de los tejidos.

Es importante aplicar las cremas para cicatrices de forma regular y consistente para obtener los mejores resultados. La frecuencia de aplicación y la duración del tratamiento pueden variar según el tipo de cicatriz y la recomendación del médico.

Láminas de Gel de Silicona

Las láminas de gel de silicona son una opción de tratamiento no invasivo y eficaz para la reducción de cicatrices. Estas láminas se aplican directamente sobre la cicatriz y actúan como una barrera protectora que ayuda a mantener la humedad, reducir la inflamación y suavizar la textura de la cicatriz.

El gel de silicona funciona al crear un microclima húmedo sobre la cicatriz, lo que promueve la hidratación y la flexibilidad de la piel. También ayuda a reducir la formación de colágeno excesivo, que es la causa principal de la formación de cicatrices hipertróficas y queloides.

Las láminas de gel de silicona se pueden utilizar para tratar una variedad de tipos de cicatrices, incluyendo cicatrices quirúrgicas, quemaduras, acné y lesiones. Son fáciles de usar, se pueden cortar a medida y se pueden llevar durante largos períodos de tiempo, incluso durante la noche.

Es importante seguir las instrucciones del fabricante para la aplicación y el cuidado de las láminas de gel de silicona.

Tratamiento con Láser

El tratamiento con láser es una opción eficaz para reducir la apariencia de cicatrices, especialmente las cicatrices hipertróficas y queloides. Existen diferentes tipos de láseres que se utilizan para este propósito, cada uno con un mecanismo de acción específico.

Los láseres ablativos, como el láser de CO2, eliminan las capas superficiales de la piel, estimulando la producción de nuevo colágeno y mejorando la textura de la cicatriz. Los láseres no ablativos, como el láser de Nd⁚YAG, trabajan calentando las capas más profundas de la piel, lo que estimula la producción de colágeno sin eliminar la piel superficial.

El tratamiento con láser puede reducir el enrojecimiento, la elevación y la textura irregular de las cicatrices. También puede mejorar la elasticidad de la piel y reducir la visibilidad de las cicatrices.

El número de sesiones de tratamiento con láser necesarias varía según el tipo de cicatriz y la respuesta individual del paciente. Es importante consultar con un dermatólogo o cirujano plástico experimentado para determinar si el tratamiento con láser es adecuado para usted y para discutir los riesgos y beneficios potenciales.

Dermoabrasión

La dermoabrasión es un procedimiento que elimina las capas superficiales de la piel mediante un instrumento rotatorio que contiene partículas abrasivas. Esta técnica se utiliza para tratar cicatrices, manchas de la edad, arrugas y otros problemas de la piel.

En el caso de cicatrices, la dermoabrasión puede ayudar a suavizar la superficie de la piel, reducir la profundidad de la cicatriz y mejorar su apariencia. El procedimiento se realiza bajo anestesia local y puede requerir varias sesiones para lograr resultados óptimos.

La dermoabrasión es un procedimiento eficaz para tratar cicatrices superficiales, pero no es tan efectiva para las cicatrices profundas o las cicatrices queloides. También es importante tener en cuenta que la dermoabrasión puede causar efectos secundarios, como enrojecimiento, hinchazón y pigmentación irregular.

Es esencial consultar con un dermatólogo o cirujano plástico experimentado para determinar si la dermoabrasión es una opción adecuada para usted y para discutir los riesgos y beneficios potenciales del procedimiento.