Cuándo Debe Cambiar Su Bloqueador de TNF

Los bloqueadores de TNF son medicamentos efectivos para tratar enfermedades autoinmunes, pero a veces es necesario cambiarlos. Este artículo analiza cuándo y por qué cambiar su bloqueador de TNF, explorando las razones, las opciones alternativas y las mejores prácticas para la toma de decisiones informadas.

Introducción

Los bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF) se han convertido en un pilar fundamental en el tratamiento de diversas enfermedades autoinmunes, incluyendo la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria intestinal, la psoriasis y la espondilitis anquilosante. Estos medicamentos biológicos actúan al bloquear la acción del TNF, una citoquina que juega un papel central en la inflamación y la destrucción de tejidos en estas enfermedades. Su introducción ha revolucionado el manejo de estas patologías, ofreciendo a los pacientes la posibilidad de alcanzar la remisión de la enfermedad y mejorar significativamente su calidad de vida.

Sin embargo, a pesar de su eficacia, no todos los pacientes responden de manera óptima a los bloqueadores de TNF. En algunos casos, puede producirse una pérdida de eficacia con el tiempo, la aparición de efectos secundarios inaceptables o el desarrollo de anticuerpos neutralizantes. En estas situaciones, puede ser necesario considerar un cambio de bloqueador de TNF para optimizar el tratamiento y lograr los mejores resultados posibles.

Los Bloqueadores de TNF⁚ Una Visión General

Los bloqueadores de TNF son medicamentos biológicos que actúan inhibiendo la actividad del factor de necrosis tumoral (TNF), una proteína que juega un papel fundamental en la inflamación y la destrucción de tejidos en las enfermedades autoinmunes. Estos medicamentos se administran por vía intravenosa o subcutánea, y su efecto se inicia en unas pocas semanas. Existen diferentes tipos de bloqueadores de TNF disponibles, cada uno con su propio mecanismo de acción y perfil de seguridad.

Los bloqueadores de TNF han demostrado ser eficaces en el tratamiento de una amplia gama de enfermedades autoinmunes, incluyendo la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria intestinal, la psoriasis, la espondilitis anquilosante y otras enfermedades inflamatorias. Estos medicamentos pueden ayudar a reducir la inflamación, aliviar el dolor, mejorar la función física y prevenir la progresión de la enfermedad. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los bloqueadores de TNF no son una cura para estas enfermedades y pueden tener efectos secundarios.

Indicaciones para Bloqueadores de TNF

Los bloqueadores de TNF se utilizan para tratar una variedad de enfermedades autoinmunes, donde la inflamación crónica juega un papel central en la progresión de la enfermedad. Estas enfermedades incluyen⁚

• Artritis Reumatoide (AR)⁚ Los bloqueadores de TNF son una terapia de primera línea para la AR activa, especialmente en pacientes con enfermedad severa o que no han respondido a los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) tradicionales.
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)⁚ Los bloqueadores de TNF se utilizan para tratar la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, especialmente en pacientes con enfermedad activa o que no responden a los corticosteroides.
• Psoriasis⁚ Los bloqueadores de TNF se utilizan para tratar la psoriasis en placa grave, especialmente en pacientes con psoriasis extensa o que no responden a otros tratamientos.
• Espondilitis Anquilosante (EA)⁚ Los bloqueadores de TNF se utilizan para tratar la EA activa, especialmente en pacientes con enfermedad severa o que no responden a los AINEs.
• Otras Enfermedades Autoinmunes⁚ Los bloqueadores de TNF también se utilizan para tratar otras enfermedades autoinmunes, como la artritis psoriásica, la vasculitis y la sarcoidosis, aunque su uso en estas enfermedades es menos común.

Las decisiones sobre el uso de bloqueadores de TNF deben basarse en una evaluación cuidadosa de los beneficios y riesgos individuales de cada paciente.

Artritis Reumatoide

En la artritis reumatoide (AR), los bloqueadores de TNF se utilizan como terapia de primera línea para pacientes con enfermedad activa que no han respondido a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) tradicionales. Estos medicamentos ayudan a controlar la inflamación y la destrucción de las articulaciones, mejorando la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, no todos los pacientes responden a los bloqueadores de TNF de la misma manera. Algunos pueden experimentar una pérdida de eficacia con el tiempo, mientras que otros pueden desarrollar efectos secundarios inaceptables; En estos casos, puede ser necesario cambiar a otro bloqueador de TNF o a una terapia alternativa.

La decisión de cambiar el bloqueador de TNF en la AR debe basarse en la evaluación de la actividad de la enfermedad, la presencia de efectos secundarios y el riesgo de desarrollar anticuerpos contra el medicamento. Si bien los bloqueadores de TNF son altamente efectivos, es crucial recordar que cada paciente es único y puede requerir estrategias de tratamiento individualizadas.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Los bloqueadores de TNF se han convertido en un pilar fundamental en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), incluyendo la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Su capacidad para suprimir la inflamación del tracto digestivo ha mejorado significativamente la calidad de vida de los pacientes con EII. No obstante, en algunos casos, la eficacia de estos medicamentos puede disminuir con el tiempo, o pueden surgir efectos secundarios adversos. En estas situaciones, es esencial considerar un cambio de bloqueador de TNF o explorar alternativas terapéuticas.

La decisión de cambiar el bloqueador de TNF en la EII debe ser individualizada, teniendo en cuenta la respuesta clínica del paciente, la presencia de efectos secundarios y la tolerancia al medicamento. El objetivo es encontrar el tratamiento que mejor controle la actividad de la enfermedad, minimizando los efectos secundarios y asegurando la adherencia al tratamiento a largo plazo.

Psoriasis

Los bloqueadores de TNF han revolucionado el tratamiento de la psoriasis, una enfermedad autoinmune crónica que afecta la piel. Estos medicamentos, al inhibir la acción del TNF-alfa, una citocina proinflamatoria clave en la psoriasis, reducen significativamente la inflamación y la descamación cutánea. Sin embargo, como en otras enfermedades autoinmunes, la respuesta al tratamiento con bloqueadores de TNF puede variar entre los pacientes, y algunos pueden experimentar pérdida de eficacia, efectos secundarios o desarrollo de anticuerpos, lo que puede justificar un cambio de terapia.

Si bien los bloqueadores de TNF son altamente efectivos para controlar la psoriasis, la decisión de cambiar de tratamiento debe basarse en una evaluación individualizada del paciente, incluyendo la gravedad de la enfermedad, la respuesta al tratamiento actual, la presencia de efectos secundarios y las preferencias del paciente. El objetivo es optimizar el tratamiento, buscando la mejor respuesta clínica con la menor cantidad de efectos secundarios y la mayor adherencia al tratamiento a largo plazo.

Espondilitis Anquilosante

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente la columna vertebral. Los bloqueadores de TNF son ampliamente utilizados en el tratamiento de la EA, ya que pueden reducir la inflamación, el dolor y la rigidez, mejorando la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, como en otras enfermedades autoinmunes, la respuesta al tratamiento con bloqueadores de TNF puede variar entre los pacientes, y algunos pueden experimentar pérdida de eficacia, efectos secundarios o desarrollo de anticuerpos, lo que puede justificar un cambio de terapia.

La decisión de cambiar de tratamiento en pacientes con EA debe basarse en una evaluación individualizada, considerando la gravedad de la enfermedad, la respuesta al tratamiento actual, la presencia de efectos secundarios, la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de anticuerpos y las preferencias del paciente. El objetivo es optimizar el tratamiento, buscando la mejor respuesta clínica con la menor cantidad de efectos secundarios y la mayor adherencia al tratamiento a largo plazo.

Otras Enfermedades Autoinmunes

Los bloqueadores de TNF también se utilizan para tratar otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la psoriasis, la artritis psoriásica y la vasculitis. En estas enfermedades, los bloqueadores de TNF pueden ayudar a controlar la inflamación, reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, al igual que en otras enfermedades autoinmunes, la respuesta al tratamiento con bloqueadores de TNF puede variar entre los pacientes, y algunos pueden experimentar pérdida de eficacia, efectos secundarios o desarrollo de anticuerpos, lo que puede justificar un cambio de terapia.

En estas enfermedades, la decisión de cambiar de tratamiento debe basarse en una evaluación individualizada, considerando la gravedad de la enfermedad, la respuesta al tratamiento actual, la presencia de efectos secundarios, la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de anticuerpos y las preferencias del paciente. El objetivo es optimizar el tratamiento, buscando la mejor respuesta clínica con la menor cantidad de efectos secundarios y la mayor adherencia al tratamiento a largo plazo.

Razones para Considerar un Cambio de Bloqueador de TNF

Aunque los bloqueadores de TNF son altamente efectivos, existen situaciones en las que cambiar a un tratamiento alternativo puede ser beneficioso para el paciente. Estas razones incluyen⁚

• Pérdida de Eficacia⁚ Si el bloqueador de TNF deja de controlar la enfermedad, se observa un aumento de la actividad de la enfermedad o los síntomas regresan, es posible que se deba considerar un cambio de tratamiento.
• Efectos Secundarios Inaceptables⁚ Los bloqueadores de TNF pueden causar efectos secundarios, algunos de los cuales pueden ser graves. Si los efectos secundarios son intolerables o interfieren con la calidad de vida del paciente, es posible que deba considerar un cambio de tratamiento.
• Desarrollo de Anticuerpos⁚ En algunos casos, el cuerpo puede desarrollar anticuerpos contra el bloqueador de TNF, lo que puede reducir su eficacia. Si se sospecha la formación de anticuerpos, se puede considerar un cambio de tratamiento.
• Problemas de Cumplimiento⁚ Si el paciente tiene dificultades para administrar su bloqueador de TNF o no puede cumplir con el régimen de dosificación, es posible que deba considerar un cambio de tratamiento con un medicamento más fácil de administrar.
• Consideraciones de Costo⁚ El costo de los bloqueadores de TNF puede ser un factor importante para algunos pacientes. Si el costo es una preocupación, se puede considerar un cambio de tratamiento a un medicamento más asequible.

Es importante discutir estas razones con su médico para determinar si un cambio de tratamiento es apropiado para usted.

Pérdida de Eficacia

La pérdida de eficacia es una de las razones más comunes para cambiar un bloqueador de TNF. Si su medicamento deja de controlar su enfermedad, puede notar un aumento en la actividad de la enfermedad o un regreso de los síntomas. Esto puede manifestarse como⁚

• Aumento del dolor e inflamación en las articulaciones (en el caso de la artritis reumatoide)
• Mayor frecuencia o gravedad de los brotes (en el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal)
• Reaparición o empeoramiento de las placas (en el caso de la psoriasis)
• Aumento del dolor de espalda y rigidez (en el caso de la espondilitis anquilosante)

Si experimenta alguno de estos síntomas, es importante hablar con su médico. Pueden realizar pruebas para evaluar la actividad de su enfermedad y determinar si su bloqueador de TNF sigue siendo efectivo. Si no es así, pueden recomendar un cambio de tratamiento.

Efectos Secundarios Inaceptables

Los bloqueadores de TNF pueden causar efectos secundarios, algunos de los cuales pueden ser graves. Si experimenta efectos secundarios inaceptables, es posible que deba cambiar su bloqueador de TNF. Algunos efectos secundarios comunes incluyen⁚

• Infecciones⁚ Los bloqueadores de TNF pueden aumentar el riesgo de infecciones, como infecciones respiratorias, infecciones de la piel y tuberculosis.
• Reacciones alérgicas⁚ Algunas personas pueden experimentar reacciones alérgicas a los bloqueadores de TNF, que pueden causar erupciones cutáneas, picazón y dificultad para respirar.
• Problemas hepáticos⁚ Algunos bloqueadores de TNF pueden dañar el hígado.
• Problemas neurológicos⁚ Algunos bloqueadores de TNF pueden causar problemas neurológicos, como dolor de cabeza, mareos y confusión.

Si experimenta efectos secundarios graves, es importante hablar con su médico de inmediato. Pueden ajustar su dosis, cambiar su medicamento o recomendar un tratamiento alternativo.

Desarrollo de Anticuerpos

En algunos casos, el cuerpo puede desarrollar anticuerpos contra el bloqueador de TNF, lo que puede reducir su eficacia. Estos anticuerpos, llamados anticuerpos anti-droga, se unen al bloqueador de TNF e impiden que funcione correctamente. Esto puede llevar a una pérdida de respuesta al tratamiento y un aumento de la actividad de la enfermedad.

Los síntomas de la formación de anticuerpos pueden incluir⁚

• Aumento de la actividad de la enfermedad⁚ Puede experimentar un empeoramiento de los síntomas de su enfermedad autoinmune, como dolor, inflamación y rigidez.
• Pérdida de respuesta al tratamiento⁚ Su bloqueador de TNF puede dejar de ser efectivo para controlar su enfermedad.

Si se sospecha que ha desarrollado anticuerpos, su médico puede realizar pruebas para confirmarlo. Si se confirman los anticuerpos, es posible que deba cambiar a un bloqueador de TNF diferente o a un tratamiento alternativo.

Problemas de Cumplimiento

El cumplimiento del tratamiento, es decir, tomar los medicamentos según lo prescrito, es crucial para obtener el máximo beneficio de los bloqueadores de TNF. Si tiene dificultades para tomar su medicamento regularmente, puede estar aumentando el riesgo de que su enfermedad empeore. Esto puede deberse a diversos factores, como⁚

• Efectos secundarios⁚ Algunos efectos secundarios pueden ser molestos o incluso graves, lo que puede dificultar el cumplimiento del tratamiento.
• Olvido⁚ La administración de inyecciones o infusiones puede ser un proceso complejo y requiere un esfuerzo consciente, lo que puede llevar a olvidar las dosis.
• Problemas de acceso⁚ La obtención de su medicamento puede ser un desafío, ya sea por problemas de cobertura del seguro o por la disponibilidad del medicamento.
• Motivación⁚ Si no se siente bien o no cree que el medicamento esté funcionando, puede ser menos probable que se adhiera a su régimen de tratamiento.

Si tiene problemas para cumplir con el tratamiento, hable con su médico. Puede haber formas de mejorar su cumplimiento, como cambiar la frecuencia de las dosis, ajustar el medicamento o encontrar estrategias de apoyo.

Consideraciones de Costo

Los bloqueadores de TNF pueden ser medicamentos costosos, y el costo puede ser un factor importante a considerar al decidir si cambiar o no su tratamiento. Si su bloqueador de TNF actual no está funcionando o está causando efectos secundarios inaceptables, es posible que desee considerar un cambio a un medicamento más económico, incluso si es menos efectivo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el costo no siempre es el factor más importante.

Es fundamental discutir sus opciones con su médico y considerar el costo en relación con la eficacia del tratamiento y su capacidad para tolerarlo. Un medicamento menos efectivo puede no ser la mejor opción si usted es susceptible a las recaídas o si los efectos secundarios son graves.

También es importante tener en cuenta los costos asociados con la administración del medicamento, como las visitas al médico, las pruebas de laboratorio y los viajes. En última instancia, la decisión de cambiar su bloqueador de TNF debe basarse en una evaluación cuidadosa de los beneficios y los riesgos, teniendo en cuenta tanto la eficacia como el costo del tratamiento.

Evaluación de la Respuesta al Tratamiento

Evaluar la respuesta al tratamiento con bloqueadores de TNF es fundamental para determinar si un cambio de medicamento es necesario. Esta evaluación debe ser exhaustiva e involucrar una combinación de medidas objetivas y subjetivas.

Las medidas de actividad de la enfermedad, como el recuento de articulaciones hinchadas o dolorosas en la artritis reumatoide o el índice de actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal, proporcionan información cuantitativa sobre la eficacia del tratamiento. La evaluación clínica, que incluye la evaluación de la inflamación, la movilidad y la calidad de vida del paciente, ofrece una perspectiva cualitativa sobre la respuesta al tratamiento.

Las pruebas de laboratorio, como los niveles de proteína C reactiva (PCR) o la velocidad de sedimentación globular (VSG), pueden proporcionar información adicional sobre la inflamación y la actividad de la enfermedad. La combinación de estas medidas permite una evaluación completa de la respuesta al tratamiento y ayuda a determinar si un cambio de bloqueador de TNF es apropiado.

Medidas de Actividad de la Enfermedad

Las medidas de actividad de la enfermedad son herramientas esenciales para evaluar la respuesta al tratamiento con bloqueadores de TNF. Estas medidas cuantifican la gravedad de la enfermedad y permiten un seguimiento objetivo de la progresión o remisión de la misma. Para la artritis reumatoide, el recuento de articulaciones hinchadas o dolorosas, el índice de actividad de la enfermedad (DAS28) y el índice de respuesta clínica (ACR) son medidas ampliamente utilizadas.

En la enfermedad inflamatoria intestinal, el índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI) y el índice de actividad de la enfermedad de la colitis ulcerosa (CAI) son medidas estándar. Para la psoriasis, el índice de gravedad de la psoriasis (PASI) y el área afectada por la psoriasis (PSA) se utilizan para evaluar la gravedad de la enfermedad.

La monitorización regular de estas medidas permite al médico evaluar la eficacia del tratamiento y determinar si se necesita un cambio de bloqueador de TNF.

Evaluación Clínica

La evaluación clínica es un componente crucial en la evaluación de la respuesta al tratamiento con bloqueadores de TNF. Esta evaluación implica una evaluación exhaustiva del estado clínico del paciente, teniendo en cuenta los síntomas, la funcionalidad y la calidad de vida.

El médico realiza una entrevista detallada para comprender la experiencia del paciente con la enfermedad, incluyendo el dolor, la rigidez, la fatiga, la inflamación articular, las limitaciones en la movilidad y el impacto en las actividades diarias. También examina al paciente para evaluar la presencia de inflamación, deformidades articulares, sensibilidad al tacto, rango de movimiento y otros signos clínicos relevantes.

La evaluación clínica proporciona información valiosa sobre la eficacia del tratamiento y ayuda a identificar cualquier cambio en la respuesta al tratamiento que pueda justificar un cambio de bloqueador de TNF.

Pruebas de Laboratorio

Las pruebas de laboratorio desempeñan un papel fundamental en la evaluación de la respuesta al tratamiento con bloqueadores de TNF. Estas pruebas ayudan a determinar la actividad de la enfermedad, la presencia de inflamación y la eficacia del tratamiento.

Los análisis de sangre, como el recuento de glóbulos blancos, la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), proporcionan información sobre la presencia de inflamación en el cuerpo. Los niveles elevados de VSG y PCR indican inflamación activa, mientras que los niveles más bajos sugieren una reducción de la inflamación.

Las pruebas de anticuerpos anti-TNF también pueden ser útiles para evaluar la respuesta al tratamiento. Si se desarrollan anticuerpos anti-TNF, pueden neutralizar la eficacia del medicamento, lo que puede justificar un cambio de bloqueador de TNF;

El seguimiento regular de las pruebas de laboratorio es esencial para controlar la actividad de la enfermedad y evaluar la respuesta al tratamiento con bloqueadores de TNF.

Opciones de Tratamiento Alternativo

Si un bloqueador de TNF deja de ser efectivo o causa efectos secundarios inaceptables, existen otras opciones de tratamiento disponibles. Estas opciones se pueden clasificar en tres categorías principales⁚

• Otros Biológicos⁚ Además de los bloqueadores de TNF, existen otros biológicos que actúan sobre diferentes vías inmunitarias. Estos incluyen los inhibidores de IL-1, los inhibidores de IL-6, los inhibidores de IL-17 y los inhibidores de IL-23. Estos medicamentos pueden ser efectivos para pacientes que no responden bien a los bloqueadores de TNF o que desarrollan efectos secundarios.
• Terapias No Biológicas⁚ Los medicamentos no biológicos, como los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) y los corticosteroides, también pueden ser opciones de tratamiento alternativas. Los FAME, como metotrexato y sulfasalazina, modifican la respuesta inmunitaria y pueden ayudar a controlar la actividad de la enfermedad. Los corticosteroides, como la prednisona, son antiinflamatorios potentes que pueden utilizarse para aliviar los síntomas de forma rápida.
• Terapias Combinadas⁚ En algunos casos, puede ser beneficioso combinar diferentes medicamentos para obtener un mejor control de la enfermedad. Por ejemplo, se puede combinar un bloqueador de TNF con un FAME o con un corticosteroide.

La selección de la mejor opción de tratamiento alternativo dependerá de las necesidades individuales del paciente, la gravedad de la enfermedad y los riesgos y beneficios de cada opción.

Otros Biológicos

Si un bloqueador de TNF deja de ser efectivo o causa efectos secundarios inaceptables, existen otras opciones de tratamiento biológico disponibles. Estos medicamentos actúan sobre diferentes vías inmunitarias, ofreciendo alternativas para aquellos que no responden bien a los bloqueadores de TNF o que desarrollan efectos secundarios.

• Inhibidores de IL-1⁚ Estos medicamentos, como anakinra y canakinumab, bloquean la interleucina-1 (IL-1), una citocina proinflamatoria que juega un papel importante en la inflamación. Son efectivos para tratar enfermedades como la artritis reumatoide, la fiebre mediterránea familiar y la artritis inducida por cristales.
• Inhibidores de IL-6⁚ Estos medicamentos, como tocilizumab y sarilumab, bloquean la interleucina-6 (IL-6), otra citocina proinflamatoria involucrada en la inflamación crónica. Se utilizan para tratar enfermedades como la artritis reumatoide, la artritis idiopática juvenil y el síndrome de liberación de citocinas.
• Inhibidores de IL-17⁚ Estos medicamentos, como secukinumab, ixekizumab y brodalumab, bloquean la interleucina-17 (IL-17), una citocina que juega un papel importante en la inflamación y la autoinmunidad. Se utilizan para tratar enfermedades como la psoriasis, la espondilitis anquilosante y la artritis psoriásica.
• Inhibidores de IL-23⁚ Estos medicamentos, como ustekinumab y guselkumab, bloquean la interleucina-23 (IL-23), una citocina que estimula la producción de IL-17. Se utilizan para tratar enfermedades como la psoriasis y la artritis psoriásica.

La elección del mejor biológico alternativo dependerá de la enfermedad específica, los antecedentes del paciente y la respuesta a otros tratamientos.

Terapias No Biológicas

Además de los biológicos, existen terapias no biológicas que pueden ser opciones viables para pacientes que no responden a los bloqueadores de TNF o que prefieren evitar los tratamientos biológicos. Estas terapias generalmente actúan sobre el sistema inmunitario de una manera más general que los biológicos, y pueden ser menos específicas en su acción. Algunas de las terapias no biológicas más comunes incluyen⁚

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)⁚ Los AINE, como ibuprofeno y naproxeno, ayudan a reducir la inflamación y el dolor. Son efectivos para aliviar los síntomas, pero no modifican el curso de la enfermedad.
• Corticosteroides⁚ Los corticosteroides, como la prednisona, son medicamentos potentes que suprimen la inflamación. Se utilizan para controlar los brotes de enfermedad, pero su uso prolongado puede tener efectos secundarios graves.
• Antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD)⁚ Los DMARD, como metotrexato, sulfasalazina y hidroxicloroquina, son medicamentos que modifican el curso de la enfermedad al ralentizar o detener la progresión de la inflamación y el daño articular.
• Inmunosupresores⁚ Los inmunosupresores, como azatioprina y ciclosporina, suprimen la respuesta inmunitaria, reduciendo la inflamación y el daño tisular. Se utilizan para tratar enfermedades autoinmunes graves, pero tienen un mayor riesgo de efectos secundarios.

La elección de la terapia no biológica más adecuada dependerá de la enfermedad específica, los antecedentes del paciente y la tolerancia a los medicamentos.