Dolor en el Infraespinoso⁚ Causas, Síntomas y Tratamiento

El dolor en el infraespinoso es un problema común que puede afectar a personas de todas las edades. El infraespinoso es uno de los músculos del manguito rotador, un grupo de músculos y tendones que ayudan a estabilizar el hombro y permiten un amplio rango de movimiento.

Introducción

El dolor en el infraespinoso es una condición que puede causar molestias significativas y afectar la calidad de vida. El infraespinoso es un músculo importante que forma parte del manguito rotador, un grupo de músculos y tendones que rodean la articulación del hombro, proporcionando estabilidad y permitiendo un amplio rango de movimiento. Este músculo juega un papel crucial en la rotación externa del brazo y la abducción del hombro, lo que significa que permite levantar el brazo lejos del cuerpo. Cuando el infraespinoso se lesiona o se inflama, puede causar dolor, debilidad y dificultad para realizar actividades cotidianas como levantar objetos, alcanzar por encima de la cabeza o dormir de lado.

Comprender las causas, los síntomas y las opciones de tratamiento del dolor en el infraespinoso es esencial para diagnosticar y manejar adecuadamente esta condición. En esta sección, exploraremos en detalle la anatomía del infraespinoso, las causas comunes del dolor, los síntomas característicos, las opciones de diagnóstico y las estrategias de tratamiento, incluyendo tanto las opciones no quirúrgicas como las quirúrgicas. También discutiremos la importancia de la rehabilitación y la prevención del dolor en el infraespinoso.

Anatomía del Infraespinoso

El infraespinoso es un músculo grueso y triangular que se encuentra en la parte posterior del hombro, debajo del hueso de la escápula (omóplato). Se origina en la fosa infraespinosa de la escápula, una depresión en la superficie posterior del hueso, y se inserta en el tubérculo mayor del húmero, el hueso del brazo. El infraespinoso está inervado por el nervio supraescapular, que se origina en el plexo braquial, un conjunto de nervios que se encuentran en el cuello y el hombro.

El infraespinoso es uno de los cuatro músculos que forman el manguito rotador, un grupo de músculos y tendones que rodean la articulación del hombro. Los otros músculos del manguito rotador son el supraespinoso, el redondo menor y el subescapular. Estos músculos trabajan juntos para estabilizar la articulación del hombro, permitir un amplio rango de movimiento y controlar la rotación del brazo; El infraespinoso es particularmente importante para la rotación externa del brazo, lo que significa que gira el brazo hacia afuera, y también ayuda a la abducción del hombro, lo que significa que levanta el brazo lejos del cuerpo.

Causas del Dolor en el Infraespinoso

El dolor en el infraespinoso puede ser causado por una variedad de factores, que incluyen⁚

• Desgarro del manguito rotador⁚ Un desgarro del manguito rotador ocurre cuando uno o más de los tendones del manguito rotador se desgarran. Esto puede ocurrir debido a una lesión repentina, como una caída o un golpe directo en el hombro, o debido al uso excesivo o al envejecimiento.
• Esguince muscular⁚ Un esguince muscular ocurre cuando las fibras musculares se estiran o se desgarran. Esto puede ocurrir debido a una lesión repentina, como una caída o un golpe directo en el hombro, o debido al uso excesivo.
• Inflamación⁚ La inflamación del infraespinoso puede ser causada por una variedad de factores, como el uso excesivo, una lesión, una infección o una condición médica subyacente. La inflamación puede causar dolor, rigidez y debilidad en el hombro.
• Artritis⁚ La artritis es una condición que causa inflamación y deterioro de las articulaciones. La artritis puede afectar la articulación del hombro, causando dolor, rigidez y disminución del rango de movimiento.
• Síndrome de pinzamiento⁚ El síndrome de pinzamiento ocurre cuando el espacio entre el hueso del hombro y el tendón del manguito rotador se estrecha, lo que puede comprimir el tendón del manguito rotador y causar dolor, inflamación y debilidad.

Cualquiera de estas condiciones puede causar dolor en el infraespinoso, y es importante consultar a un médico para obtener un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adecuado.

Desgarro del manguito rotador

Un desgarro del manguito rotador es una lesión común que afecta a los tendones que rodean la articulación del hombro. El infraespinoso es uno de los músculos del manguito rotador, y un desgarro en este músculo puede causar dolor, debilidad y dificultad para mover el brazo. Los desgarros del manguito rotador pueden ocurrir debido a una lesión repentina, como una caída o un golpe directo en el hombro, o debido al uso excesivo o al envejecimiento.

Los síntomas de un desgarro del manguito rotador pueden variar dependiendo de la gravedad del desgarro. Algunas personas pueden experimentar un dolor leve, mientras que otras pueden experimentar un dolor intenso que dificulta el movimiento del brazo. Un desgarro del manguito rotador puede causar debilidad en el hombro, especialmente al levantar objetos o al empujar o tirar de algo. También puede causar una sensación de chasquido o crepitación en el hombro al mover el brazo.

El tratamiento para un desgarro del manguito rotador depende de la gravedad del desgarro. Los desgarros leves pueden tratarse con reposo, hielo, compresión y elevación (RICE), así como con medicamentos para el dolor. Los desgarros más graves pueden requerir cirugía para reparar el tendón desgarrado.

Esguince muscular

Un esguince muscular, también conocido como distensión muscular, ocurre cuando las fibras musculares del infraespinoso se estiran o desgarran. Esto puede ocurrir debido a un movimiento repentino y brusco, como levantar un objeto pesado de forma incorrecta, o debido a un uso excesivo del músculo. Los esguinces musculares pueden variar en gravedad, desde leves hasta graves.

Los síntomas de un esguince muscular en el infraespinoso pueden incluir dolor, sensibilidad, inflamación y rigidez en el hombro; El dolor puede empeorar con el movimiento y puede irradiarse hacia el brazo o la espalda. También puede haber debilidad en el hombro, lo que dificulta levantar el brazo o realizar actividades que requieren fuerza en el hombro.

El tratamiento para un esguince muscular generalmente consiste en reposo, hielo, compresión y elevación (RICE), así como medicamentos para el dolor. Los esguinces musculares leves suelen sanar en unas pocas semanas, mientras que los esguinces más graves pueden tardar más tiempo en sanar. La fisioterapia puede ayudar a restaurar la fuerza y la flexibilidad del músculo.

Inflamación

La inflamación del infraespinoso puede ser causada por una variedad de factores, incluyendo lesiones, uso excesivo, infección o enfermedades autoinmunes. La inflamación puede causar dolor, sensibilidad, rigidez y dificultad para mover el hombro. También puede haber hinchazón y enrojecimiento en el área afectada.

La inflamación del infraespinoso puede ser causada por una lesión aguda, como una caída o un golpe directo en el hombro. También puede ser causada por un uso excesivo del músculo, como levantar objetos pesados o realizar movimientos repetitivos con el hombro. La infección puede causar inflamación en el infraespinoso, ya sea por una infección bacteriana o viral. Las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, también pueden causar inflamación en el infraespinoso.

El tratamiento para la inflamación del infraespinoso generalmente consiste en medicamentos antiinflamatorios, reposo, hielo y terapia física. En algunos casos, puede ser necesario inyectar corticosteroides en el hombro para reducir la inflamación. Si la inflamación es causada por una infección, se recetarán antibióticos.

Artritis

La artritis es una condición que causa inflamación y degeneración del cartílago en las articulaciones. La artritis puede afectar a cualquier articulación del cuerpo, incluyendo el hombro. La artritis en el hombro puede causar dolor, rigidez, hinchazón y dificultad para mover el hombro. También puede haber crepitación (sonido crujiente o chasquido) al mover el hombro.

Hay varios tipos diferentes de artritis que pueden afectar al hombro, incluyendo la osteoartritis, la artritis reumatoide y la gota. La osteoartritis es la forma más común de artritis y se produce por el desgaste del cartílago con el tiempo. La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune que causa inflamación de las articulaciones. La gota es una forma de artritis causada por la acumulación de ácido úrico en las articulaciones.

El tratamiento para la artritis en el hombro depende del tipo de artritis y la gravedad de los síntomas. El tratamiento puede incluir medicamentos para el dolor, terapia física, inyecciones de corticosteroides o cirugía.

Síndrome de pinzamiento

El síndrome de pinzamiento, también conocido como síndrome de pinzamiento subacromial, ocurre cuando los tejidos blandos, como el tendón del infraespinoso, el tendón del supraespinoso y la bursa subacromial, se comprimen entre el hueso acromial (parte superior del omóplato) y la cabeza del húmero (hueso del brazo). Esta compresión puede causar inflamación, dolor y limitación del movimiento del hombro.

El síndrome de pinzamiento puede ser causado por una variedad de factores, incluyendo movimientos repetitivos por encima de la cabeza, uso excesivo del hombro, mala postura, debilidad muscular, lesiones previas del hombro, y cambios degenerativos en los tejidos del hombro. Los síntomas del síndrome de pinzamiento pueden variar en gravedad y pueden incluir dolor, rigidez, debilidad, y sensación de chasquido o crujido al mover el hombro.

El tratamiento para el síndrome de pinzamiento puede incluir reposo, hielo, medicamentos para el dolor, terapia física, inyecciones de corticosteroides o cirugía.

Síntomas del Dolor en el Infraespinoso

El dolor en el infraespinoso puede manifestarse de diversas maneras, dependiendo de la causa subyacente y la gravedad de la lesión. Los síntomas más comunes incluyen⁚

• Dolor en el hombro⁚ El dolor se siente típicamente en la parte posterior del hombro, cerca de la escápula (omóplato), y puede irradiarse hacia el brazo. El dolor puede empeorar al levantar el brazo, rotar el hombro hacia afuera, dormir sobre el hombro afectado o realizar actividades por encima de la cabeza.
• Dificultad para levantar el brazo⁚ La debilidad en el infraespinoso puede dificultar la elevación del brazo por encima de la cabeza o la rotación externa del hombro.
• Debilidad en el hombro⁚ La debilidad en el hombro puede hacer que sea difícil realizar tareas cotidianas como peinarse, abrocharse la ropa o llevar objetos pesados.
• Crepitación⁚ Se puede sentir o escuchar un chasquido o crujido en el hombro al mover el brazo.
• Rigidez⁚ El hombro puede sentirse rígido y difícil de mover en todas las direcciones.

Si experimenta alguno de estos síntomas, es importante consultar a un médico para obtener un diagnóstico y tratamiento adecuados.

Dolor en el hombro

El dolor en el hombro es el síntoma más común asociado con el dolor en el infraespinoso. Se caracteriza por una sensación de dolor localizada en la parte posterior del hombro, cerca de la escápula (omóplato). Este dolor puede irradiarse hacia el brazo, especialmente hacia la parte superior y externa del mismo. La intensidad del dolor puede variar desde una molestia leve hasta un dolor intenso que dificulta la realización de actividades cotidianas.

Es importante destacar que el dolor en el hombro puede tener diversas causas, por lo que es crucial realizar una evaluación médica exhaustiva para determinar la causa exacta. El dolor en el infraespinoso puede empeorar al realizar ciertos movimientos, como levantar el brazo por encima de la cabeza, rotar el hombro hacia afuera, dormir sobre el hombro afectado o realizar actividades que requieren un esfuerzo intenso del hombro.

La duración del dolor también puede variar, desde un dolor agudo que se presenta de forma repentina hasta un dolor crónico que persiste durante semanas o incluso meses. En algunos casos, el dolor puede ser constante, mientras que en otros puede ser intermitente y aparecer solo durante ciertas actividades.

Dificultad para levantar el brazo

La dificultad para levantar el brazo es un síntoma común asociado con el dolor en el infraespinoso. Esto se debe a que el infraespinoso es un músculo que juega un papel crucial en la rotación externa del hombro, un movimiento esencial para levantar el brazo por encima de la cabeza. Cuando el infraespinoso se encuentra inflamado o dañado, la capacidad para rotar externamente el hombro se ve comprometida, lo que dificulta la elevación del brazo.

La dificultad para levantar el brazo puede manifestarse de diferentes maneras. Algunos pacientes pueden experimentar una sensación de debilidad o fatiga en el hombro, lo que les impide levantar el brazo completamente. Otros pueden experimentar dolor intenso al intentar levantar el brazo, impidiéndoles realizar el movimiento por completo. La intensidad de la dificultad para levantar el brazo puede variar dependiendo de la gravedad del daño en el infraespinoso y de la presencia de otros factores, como la inflamación o la presencia de un desgarro del manguito rotador.

Es importante destacar que la dificultad para levantar el brazo puede ser un síntoma de otras afecciones, por lo que es crucial realizar una evaluación médica exhaustiva para determinar la causa exacta.

Debilidad en el hombro

La debilidad en el hombro es otro síntoma común asociado con el dolor en el infraespinoso. El infraespinoso es un músculo que contribuye a la rotación externa del hombro, permitiendo movimientos como levantar objetos por encima de la cabeza o tirar de algo hacia atrás. Cuando este músculo se ve afectado, ya sea por una lesión, inflamación o degeneración, la fuerza del hombro se reduce, lo que dificulta la realización de estas acciones.

La debilidad en el hombro puede manifestarse de diferentes maneras. Algunos pacientes pueden notar una disminución general de la fuerza en el hombro, mientras que otros experimentan dificultad para realizar movimientos específicos, como levantar objetos pesados o alcanzar objetos por encima de la cabeza. La debilidad también puede ser progresiva, empeorando con el tiempo a medida que la lesión o inflamación del infraespinoso avanza.

La debilidad en el hombro puede ser un síntoma de otras afecciones, por lo que es crucial realizar una evaluación médica exhaustiva para determinar la causa exacta. Un diagnóstico preciso permite establecer un plan de tratamiento adecuado para aliviar la debilidad y mejorar la funcionalidad del hombro.

Crepitación

La crepitación, también conocida como crujido o chasquido, es un síntoma que puede acompañar al dolor en el infraespinoso. Se caracteriza por un sonido audible o una sensación de roce al mover el hombro. Este sonido puede ser similar al de arena o grava que se frotan entre sí, y suele ser más evidente durante el movimiento activo del hombro, como la rotación externa o la abducción.

La crepitación se produce cuando las superficies articulares del hombro, como los huesos o los tendones, se rozan entre sí de forma anormal. Esto puede ocurrir debido a una variedad de factores, como una lesión del manguito rotador, tendinitis, inflamación o artritis. La crepitación puede ser un signo de un problema subyacente que requiere atención médica.

Si experimenta crepitación en el hombro junto con dolor, es importante consultar a un médico para determinar la causa y recibir el tratamiento adecuado. El tratamiento puede incluir medidas conservadoras como fisioterapia, medicamentos para el dolor o, en algunos casos, cirugía.

Rigidez

La rigidez en el hombro es otro síntoma común asociado con el dolor en el infraespinoso. Se refiere a una sensación de restricción o dificultad para mover el hombro a través de su rango completo de movimiento. La rigidez puede ser gradual o repentina, y puede variar en intensidad. Puede ser más notable al intentar realizar actividades cotidianas como vestirse, peinarse o alcanzar objetos por encima de la cabeza.

La rigidez en el hombro puede ser causada por una variedad de factores, incluyendo inflamación, cicatrización, contractura muscular o artritis. La inflamación de los tejidos alrededor del infraespinoso puede provocar rigidez al limitar el movimiento del hombro. La cicatrización después de una lesión o cirugía también puede restringir el movimiento. La contractura muscular, que es un acortamiento o endurecimiento de los músculos alrededor del hombro, también puede contribuir a la rigidez. La artritis, una condición que causa inflamación y desgaste de las articulaciones, puede causar rigidez y dolor en el hombro.

El tratamiento para la rigidez en el hombro depende de la causa subyacente. Los tratamientos pueden incluir fisioterapia, medicamentos para el dolor, inyecciones o cirugía. La fisioterapia puede ayudar a mejorar la flexibilidad y el rango de movimiento del hombro, mientras que los medicamentos pueden reducir la inflamación y el dolor. Las inyecciones pueden ayudar a aliviar el dolor y la inflamación, mientras que la cirugía puede ser necesaria en casos graves para reparar los tejidos dañados o eliminar la inflamación.

Diagnóstico del Dolor en el Infraespinoso

Un diagnóstico preciso del dolor en el infraespinoso es esencial para determinar el tratamiento más adecuado. El proceso de diagnóstico generalmente implica una combinación de examen físico y estudios de imagen.

Durante el examen físico, el médico examinará el rango de movimiento del hombro, la fuerza muscular y la sensibilidad al tacto. También puede realizar pruebas específicas para evaluar la función del infraespinoso y otros músculos del manguito rotador. Por ejemplo, la prueba de rotación externa, que implica girar el brazo hacia afuera contra resistencia, puede ayudar a identificar debilidad en el infraespinoso.

Los estudios de imagen, como las radiografías, la resonancia magnética (RM) o la ecografía, pueden proporcionar información adicional sobre la estructura y la función del infraespinoso. Las radiografías pueden detectar fracturas óseas, mientras que la RM puede mostrar desgarros musculares o tendinosos, inflamación o degeneración. La ecografía puede ayudar a evaluar los tendones y los músculos del manguito rotador en tiempo real.

La información obtenida del examen físico y los estudios de imagen ayudará al médico a determinar la causa del dolor en el infraespinoso y a elaborar un plan de tratamiento personalizado.

Examen físico

El examen físico es una parte fundamental del diagnóstico del dolor en el infraespinoso. El médico examinará cuidadosamente el hombro del paciente para evaluar su rango de movimiento, fuerza muscular y sensibilidad al tacto. El objetivo es identificar cualquier anomalía que pueda indicar una lesión en el infraespinoso o en los tejidos circundantes.

El médico solicitará al paciente que realice una serie de movimientos con el hombro, como la rotación interna y externa, la abducción (elevar el brazo lejos del cuerpo) y la aducción (bajar el brazo hacia el cuerpo). Observará la amplitud y la facilidad con la que el paciente realiza estos movimientos, buscando cualquier signo de dolor, rigidez o limitación.

Además, el médico palpará el área alrededor del infraespinoso para detectar puntos sensibles o inflamación. También puede realizar pruebas específicas para evaluar la fuerza muscular, como la prueba de rotación externa, que implica girar el brazo hacia afuera contra resistencia. Los resultados de estas pruebas ayudarán al médico a determinar la gravedad de la lesión y a guiar el plan de tratamiento.

Estudios de imagen

Los estudios de imagen son herramientas valiosas para confirmar el diagnóstico del dolor en el infraespinoso y determinar la naturaleza de la lesión. Las radiografías son una prueba de imagen inicial que puede revelar cambios óseos, como espinas óseas o artritis, que pueden estar contribuyendo al dolor. Sin embargo, las radiografías no siempre pueden detectar lesiones de tejidos blandos, como desgarros del manguito rotador.

La resonancia magnética (RM) es una prueba de imagen más sensible que puede proporcionar imágenes detalladas de los músculos, tendones y ligamentos del hombro. La RM puede revelar desgarros del manguito rotador, tendinitis, bursitis y otras lesiones de tejidos blandos. La resonancia magnética puede ayudar a determinar la gravedad de la lesión y guiar el plan de tratamiento.

En algunos casos, la ecografía puede ser útil para evaluar la integridad del tendón infraespinoso y para detectar cualquier inflamación o líquido en la articulación del hombro. La ecografía es una prueba relativamente barata y no invasiva que puede proporcionar información valiosa sobre la lesión.

Tratamiento del Dolor en el Infraespinoso

El tratamiento del dolor en el infraespinoso depende de la causa subyacente y la gravedad de la lesión. En la mayoría de los casos, el tratamiento no quirúrgico es eficaz para aliviar el dolor y mejorar la función del hombro.

El tratamiento no quirúrgico puede incluir⁚

• Reposo⁚ Evitar actividades que causen dolor en el hombro.
• Hielo⁚ Aplicar hielo en el área afectada durante 15-20 minutos a la vez, varias veces al día.
• Medicamentos para el dolor⁚ Los analgésicos de venta libre, como el ibuprofeno o el naproxeno, pueden ayudar a aliviar el dolor y la inflamación. En algunos casos, el médico puede recetar medicamentos más fuertes, como los corticosteroides.
• Terapia física⁚ Un fisioterapeuta puede enseñar ejercicios y estiramientos para fortalecer los músculos del hombro, mejorar la flexibilidad y restaurar el rango de movimiento.

Si el tratamiento no quirúrgico no es eficaz, o si la lesión es grave, la cirugía puede ser una opción. La cirugía puede utilizarse para reparar un desgarro del manguito rotador, eliminar espinas óseas o aliviar la presión sobre el tendón infraespinoso.

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento no quirúrgico es el enfoque inicial recomendado para la mayoría de los casos de dolor en el infraespinoso. Este enfoque se centra en reducir el dolor, la inflamación y mejorar la función del hombro. Las modalidades de tratamiento no quirúrgico incluyen⁚

• Reposo⁚ Evite actividades que agravan el dolor, como levantar objetos pesados o realizar movimientos repetitivos por encima de la cabeza.
• Hielo⁚ Aplique hielo en el área afectada durante 15-20 minutos a la vez, varias veces al día. El hielo ayuda a reducir la inflamación y el dolor.
• Medicamentos⁚ Los analgésicos de venta libre, como el ibuprofeno o el naproxeno, pueden ayudar a aliviar el dolor y la inflamación. En algunos casos, el médico puede recetar analgésicos más fuertes o corticosteroides para reducir la inflamación.
• Terapia física⁚ Un fisioterapeuta puede desarrollar un programa de ejercicios personalizado para fortalecer los músculos del hombro, mejorar la flexibilidad y restaurar el rango de movimiento. Los ejercicios pueden incluir estiramientos, fortalecimiento y ejercicios propioceptivos.

La mayoría de las personas experimentan una mejora significativa en el dolor y la función del hombro con el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, si los síntomas persisten o empeoran, puede ser necesaria la intervención quirúrgica.

Terapia física

La terapia física juega un papel fundamental en el tratamiento del dolor en el infraespinoso. Un fisioterapeuta cualificado diseñará un programa de ejercicios personalizado para abordar las necesidades específicas de cada paciente. El programa puede incluir⁚

• Ejercicios de rango de movimiento⁚ Estos ejercicios ayudan a restaurar la movilidad del hombro y a prevenir la rigidez. Se pueden realizar movimientos controlados de flexión, extensión, rotación interna y externa del brazo.
• Ejercicios de fortalecimiento⁚ Se enfocan en fortalecer los músculos del manguito rotador, incluyendo el infraespinoso, así como los músculos que rodean el hombro. Los ejercicios de fortalecimiento pueden incluir levantamiento de pesas, bandas de resistencia y ejercicios con el peso corporal.
• Ejercicios propioceptivos⁚ Estos ejercicios ayudan a mejorar el equilibrio, la coordinación y la propiocepción, la capacidad del cuerpo para percibir la posición de las articulaciones en el espacio; Los ejemplos incluyen ejercicios de equilibrio sobre una pierna o ejercicios con un balón medicinal.
• Ejercicios de estiramiento⁚ Se realizan para aumentar la flexibilidad de los músculos del hombro y mejorar la movilidad. Los estiramientos pueden incluir estirar los músculos del manguito rotador, el pectoral menor y el trapecio.

La terapia física regular es esencial para la recuperación completa del dolor en el infraespinoso. Es importante seguir las instrucciones del fisioterapeuta y realizar los ejercicios de forma consistente para obtener los mejores resultados.

Medicamentos para el dolor

Los medicamentos para el dolor pueden ser una parte importante del tratamiento del dolor en el infraespinoso, especialmente en las primeras etapas de la lesión. Su objetivo es aliviar el dolor y la inflamación, permitiendo al paciente realizar los ejercicios de rehabilitación y mejorar su movilidad. Los tipos de medicamentos que se pueden utilizar incluyen⁚

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)⁚ Estos medicamentos, como el ibuprofeno o el naproxeno, reducen la inflamación y el dolor. Se pueden tomar oralmente, en forma de crema tópica o inyectarse en la articulación del hombro.
• Analgésicos opioides⁚ Estos medicamentos, como la codeína o la hidrocodona, son más potentes y se utilizan para el dolor severo. Se administran generalmente en forma de píldoras o parches.
• Corticosteroides⁚ Los corticosteroides, como la prednisona, son medicamentos antiinflamatorios poderosos que pueden inyectarse en la articulación del hombro para reducir la inflamación y el dolor. Sin embargo, su uso a largo plazo puede tener efectos secundarios.

Es importante hablar con un médico sobre los riesgos y beneficios de cada tipo de medicamento para el dolor antes de tomarlos. El médico determinará el mejor tratamiento para cada paciente en función de la gravedad de su dolor y sus antecedentes médicos.