Enfermedad de Bowen⁚ Causas, Tratamiento, Pronóstico y Más

La enfermedad de Bowen, también conocida como carcinoma de células escamosas in situ, es una condición precancerosa de la piel que afecta la capa superior de la epidermis.

Introducción

La enfermedad de Bowen, también conocida como carcinoma de células escamosas in situ, es una condición precancerosa de la piel que afecta la capa superior de la epidermis. Es un tipo de cáncer de piel que se desarrolla lentamente y, en la mayoría de los casos, no se propaga a otras partes del cuerpo. Sin embargo, es importante tratarlo porque puede convertirse en un carcinoma de células escamosas invasivo, que es una forma más agresiva de cáncer de piel.

La enfermedad de Bowen se caracteriza por la aparición de parches escamosos, rojos o pardos en la piel, que pueden ser planos o ligeramente elevados. Estas lesiones suelen aparecer en áreas expuestas al sol, como la cara, el cuello, la espalda, los brazos y las piernas. La condición afecta con mayor frecuencia a personas de piel clara que tienen una historia de exposición excesiva al sol.

Este artículo proporcionará una descripción detallada de la enfermedad de Bowen, incluyendo sus causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. También cubriremos las opciones de prevención para reducir el riesgo de desarrollar esta condición.

¿Qué es la enfermedad de Bowen?

La enfermedad de Bowen, también conocida como carcinoma de células escamosas in situ, es una condición precancerosa de la piel que afecta la capa superior de la epidermis. Es un tipo de cáncer de piel que se desarrolla lentamente y, en la mayoría de los casos, no se propaga a otras partes del cuerpo. Sin embargo, es importante tratarlo porque puede convertirse en un carcinoma de células escamosas invasivo, que es una forma más agresiva de cáncer de piel.

La enfermedad de Bowen se caracteriza por la aparición de parches escamosos, rojos o pardos en la piel, que pueden ser planos o ligeramente elevados; Estas lesiones suelen aparecer en áreas expuestas al sol, como la cara, el cuello, la espalda, los brazos y las piernas. La condición afecta con mayor frecuencia a personas de piel clara que tienen una historia de exposición excesiva al sol.

La enfermedad de Bowen es un tipo de carcinoma de células escamosas in situ, lo que significa que el cáncer está confinado a la capa superior de la piel y no ha invadido los tejidos subyacentes. Sin embargo, si no se trata, la enfermedad de Bowen puede progresar a un carcinoma de células escamosas invasivo, que puede propagarse a otras partes del cuerpo.

Sinónimos

La enfermedad de Bowen tiene varios sinónimos, que reflejan su naturaleza como un tipo de cáncer de piel no invasivo⁚

• Carcinoma de células escamosas in situ⁚ Este término describe la ubicación del cáncer, que se limita a la capa superior de la epidermis. “In situ” significa “en su lugar” o “en su sitio original”.
• Carcinoma intraepitelial⁚ Similar al término anterior, este nombre enfatiza que el cáncer está confinado al epitelio, la capa de tejido que recubre la superficie de la piel.
• Queratosis actínica in situ⁚ Este sinónimo se utiliza cuando la enfermedad de Bowen se desarrolla en áreas expuestas al sol, como la cara o el cuello. La queratosis actínica es una condición precancerosa común causada por la exposición a la radiación ultravioleta (UV).
• Eritroplasia de Queyrat⁚ Este término se refiere a la enfermedad de Bowen que afecta la piel del pene.
• Enfermedad de Bowen de la mucosa⁚ Este sinónimo describe la enfermedad de Bowen que afecta la mucosa, el tejido húmedo que recubre las cavidades del cuerpo, como la boca o la vagina.

Todos estos términos se refieren a la misma condición⁚ la enfermedad de Bowen, un tipo de cáncer de piel no invasivo que puede convertirse en invasivo si no se trata.

Características clínicas

La enfermedad de Bowen se caracteriza por lesiones cutáneas que varían en tamaño, forma y color, pero generalmente comparten ciertas características⁚

Apariencia

• Placas escamosas⁚ Las lesiones suelen ser placas rojas, escamosas y bien definidas que pueden tener un aspecto ligeramente elevado sobre la piel. La superficie puede ser seca o ligeramente húmeda.
• Coloración⁚ La coloración de las lesiones puede variar desde el rojo hasta el marrón o el gris, dependiendo de la ubicación y el tipo de piel del paciente.
• Tamaño y forma⁚ Las lesiones pueden ser pequeñas, del tamaño de una cabeza de alfiler, o más grandes, alcanzando varios centímetros de diámetro. Pueden tener forma redonda, ovalada o irregular.
• Superficie⁚ La superficie de las lesiones puede ser lisa, escamosa, verrugosa o ulcerada.

Ubicación

La enfermedad de Bowen puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero es más común en áreas expuestas al sol, como la cara, el cuello, los brazos y las manos. También puede afectar áreas no expuestas al sol, como el tronco, las piernas y los genitales.

Apariencia

La enfermedad de Bowen se caracteriza por lesiones cutáneas que varían en tamaño, forma y color, pero generalmente comparten ciertas características⁚

• Placas escamosas⁚ Las lesiones suelen ser placas rojas, escamosas y bien definidas que pueden tener un aspecto ligeramente elevado sobre la piel. La superficie puede ser seca o ligeramente húmeda;
• Coloración⁚ La coloración de las lesiones puede variar desde el rojo hasta el marrón o el gris, dependiendo de la ubicación y el tipo de piel del paciente.
• Tamaño y forma⁚ Las lesiones pueden ser pequeñas, del tamaño de una cabeza de alfiler, o más grandes, alcanzando varios centímetros de diámetro. Pueden tener forma redonda, ovalada o irregular.
• Superficie⁚ La superficie de las lesiones puede ser lisa, escamosa, verrugosa o ulcerada.

En algunos casos, las lesiones pueden ser pruriginosas o dolorosas, pero esto no es siempre el caso. Es importante destacar que la enfermedad de Bowen puede tener un aspecto similar a otras afecciones de la piel, por lo que es fundamental consultar a un dermatólogo para obtener un diagnóstico preciso.

Ubicación

La enfermedad de Bowen puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero tiene una predilección por ciertas áreas⁚

• Tronco⁚ La espalda, el pecho y el abdomen son lugares comunes para la aparición de la enfermedad de Bowen.
• Extremidades⁚ Las lesiones pueden aparecer en los brazos, las piernas, las manos y los pies.
• Cabeza y cuello⁚ La cara, el cuero cabelludo, las orejas y el cuello también pueden verse afectados.
• Genitales⁚ La enfermedad de Bowen puede afectar los genitales masculinos y femeninos, siendo una causa común de carcinoma de células escamosas in situ en el pene.

La ubicación de las lesiones puede variar dependiendo de la exposición al sol y otros factores de riesgo. Es importante destacar que la enfermedad de Bowen puede aparecer en áreas que no están expuestas directamente al sol, como la piel cubierta por la ropa.

Causas de la enfermedad de Bowen

La enfermedad de Bowen es causada por el crecimiento anormal de las células escamosas de la piel, lo que lleva a la formación de lesiones escamosas y rojas. La causa exacta de este crecimiento anormal no siempre está clara, pero se cree que varios factores están involucrados, incluyendo⁚

• Exposición al sol⁚ La radiación ultravioleta (UV) del sol es un factor de riesgo importante para la enfermedad de Bowen. La exposición prolongada y repetida a los rayos UV puede dañar el ADN de las células de la piel y aumentar el riesgo de desarrollar esta condición.
• Radiación ultravioleta⁚ Además de la luz solar, otras fuentes de radiación UV, como las camas de bronceado, también pueden aumentar el riesgo de enfermedad de Bowen.
• Predisposición genética⁚ Algunas personas pueden tener una predisposición genética a la enfermedad de Bowen, lo que significa que tienen un riesgo más alto de desarrollarla debido a sus genes.
• Otros factores⁚ Otros factores que pueden aumentar el riesgo de enfermedad de Bowen incluyen la inmunosupresión, la exposición a ciertos productos químicos y el tabaquismo.

Exposición al sol

La exposición al sol es uno de los factores de riesgo más importantes para la enfermedad de Bowen. La radiación ultravioleta (UV) del sol puede dañar el ADN de las células de la piel, lo que lleva a un crecimiento anormal y al desarrollo de cáncer de piel, incluida la enfermedad de Bowen. La exposición prolongada y repetida a los rayos UV, especialmente durante la infancia y la adolescencia, aumenta el riesgo de desarrollar esta condición.

La intensidad de la radiación UV varía según la hora del día, la época del año y la ubicación geográfica. Los rayos UV son más fuertes entre las 10⁚00 a.m. y las 4⁚00 p.m., y durante los meses de verano. Las personas con piel clara, ojos claros y pecas son más susceptibles a los daños causados por los rayos UV.

Es importante tomar medidas para proteger la piel de la exposición excesiva al sol, como usar protector solar con un SPF de 30 o más, usar ropa protectora y evitar la exposición al sol durante las horas más fuertes del día.

Radiación ultravioleta

La radiación ultravioleta (UV) es un tipo de radiación electromagnética que proviene del sol y de otras fuentes artificiales, como las camas de bronceado. La radiación UV se divide en tres tipos⁚ UVA, UVB y UVC. La UVA tiene una longitud de onda más larga y penetra más profundamente en la piel que la UVB. La UVB es la principal causa de quemaduras solares, mientras que la UVA causa daño a largo plazo a la piel, como el envejecimiento prematuro y el cáncer de piel.

La exposición a la radiación UV, tanto del sol como de fuentes artificiales, es un factor de riesgo importante para la enfermedad de Bowen. La radiación UV puede dañar el ADN de las células de la piel, lo que lleva a un crecimiento anormal y al desarrollo de cáncer de piel, incluida la enfermedad de Bowen.

La exposición a la radiación UV se puede reducir mediante el uso de protector solar, ropa protectora y la limitación del tiempo al aire libre durante las horas más fuertes del día.

Predisposición genética

La predisposición genética juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad de Bowen. Algunos individuos heredan genes que los hacen más susceptibles al daño del ADN causado por la radiación UV, aumentando su riesgo de desarrollar cáncer de piel, incluyendo la enfermedad de Bowen.

Los síndromes genéticos como el xeroderma pigmentosum (XP) y el síndrome de nevus displásico (DNS) están asociados con un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer de piel, incluyendo la enfermedad de Bowen. Estos síndromes se caracterizan por una susceptibilidad aumentada al daño del ADN causado por la radiación UV, lo que lleva a un mayor riesgo de desarrollar cáncer de piel a una edad temprana.

Incluso en ausencia de síndromes genéticos específicos, algunos individuos pueden tener una predisposición genética a la enfermedad de Bowen debido a variaciones en sus genes que afectan la reparación del ADN o la respuesta inmunitaria.

Otros factores

Además de la exposición al sol y la predisposición genética, otros factores pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad de Bowen. Estos incluyen⁚

• Infecciones virales⁚ El virus del papiloma humano (VPH) se ha asociado con la enfermedad de Bowen, particularmente en áreas genitales.
• Exposición a sustancias químicas⁚ La exposición a ciertos productos químicos, como el arsénico y el alquitrán de hulla, también puede aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad de Bowen.
• Sistema inmunitario debilitado⁚ Los individuos con sistemas inmunitarios debilitados, como aquellos con VIH/SIDA o que están recibiendo terapia inmunosupresora, tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Bowen.
• Tabaquismo⁚ El tabaquismo es un factor de riesgo conocido para varios tipos de cáncer, incluyendo el cáncer de piel.
• Trauma⁚ Las lesiones repetidas o crónicas en la piel pueden aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad de Bowen.

Es importante destacar que la mayoría de las personas que se exponen a estos factores no desarrollan la enfermedad de Bowen. Sin embargo, estos factores pueden aumentar el riesgo en individuos susceptibles.

Diagnóstico de la enfermedad de Bowen

El diagnóstico de la enfermedad de Bowen generalmente comienza con un examen físico completo de la piel por parte de un dermatólogo. El médico buscará lesiones sospechosas, como parches escamosos, rojos, marrones o grises que pueden ser planos o ligeramente elevados;

Para confirmar el diagnóstico, se realiza una biopsia de la lesión. La biopsia implica la extracción de una pequeña muestra de tejido de la lesión y su análisis bajo un microscopio. La biopsia permite a los patólogos identificar las células anormales características de la enfermedad de Bowen.

La biopsia también ayuda a determinar la profundidad de la lesión y si ha invadido la capa basal de la epidermis, lo que indica un carcinoma de células escamosas invasivo.

En algunos casos, se pueden realizar pruebas de imagen, como una dermatoscopia o una biopsia por escisión, para obtener más información sobre la lesión.

Examen físico

El examen físico es el primer paso en el diagnóstico de la enfermedad de Bowen. Un dermatólogo examinará cuidadosamente la piel del paciente buscando cualquier lesión sospechosa.

Las lesiones de la enfermedad de Bowen suelen tener las siguientes características⁚

• Apariencia⁚ Parches escamosos, rojos, marrones o grises que pueden ser planos o ligeramente elevados.
• Forma⁚ Irregular, con bordes mal definidos.
• Tamaño⁚ Variable, desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros de diámetro.
• Superficie⁚ Puede ser lisa, escamosa, costrosa o ulcerada.
• Ubicación⁚ Se encuentran con mayor frecuencia en áreas expuestas al sol, como la cara, el cuello, los brazos y las manos, pero también pueden aparecer en otras áreas del cuerpo.

El dermatólogo también puede observar si hay otros signos de cáncer de piel, como lunares o manchas que han cambiado de tamaño, forma o color.

Si se sospecha de la enfermedad de Bowen, se realizará una biopsia para confirmar el diagnóstico.

Biopsia

La biopsia es el procedimiento de diagnóstico definitivo para la enfermedad de Bowen. Consiste en la extracción de una pequeña muestra de tejido de la lesión sospechosa para su análisis microscópico.

Se pueden utilizar diferentes métodos de biopsia, incluyendo⁚

• Biopsia por escisión⁚ Se extirpa toda la lesión, incluyendo un margen de tejido sano.
• Biopsia por incisión⁚ Se extirpa una pequeña porción de la lesión.
• Biopsia por punción⁚ Se utiliza una aguja para obtener una muestra de tejido.

La muestra de tejido se envía a un laboratorio de patología para su examen bajo un microscopio. Un patólogo examinará las células de la lesión para determinar si son cancerosas.

La biopsia no solo confirma el diagnóstico de la enfermedad de Bowen, sino que también ayuda a determinar el tipo de células cancerosas presentes y la profundidad de la invasión. Esta información es crucial para planificar el tratamiento adecuado.

Clasificación de la enfermedad de Bowen

La enfermedad de Bowen se clasifica como un carcinoma de células escamosas in situ, lo que significa que es un cáncer que se encuentra confinado a la capa superior de la piel (epidermis) y no ha invadido los tejidos subyacentes.

Se puede considerar como un tipo de carcinoma intraepitelial, un término general para los cánceres que se encuentran dentro del revestimiento epitelial de los órganos.

En esencia, la enfermedad de Bowen es una forma temprana de cáncer de piel que tiene un alto potencial para convertirse en un carcinoma de células escamosas invasivo si no se trata.

La clasificación de la enfermedad de Bowen como un carcinoma in situ es crucial para comprender su naturaleza y para tomar decisiones de tratamiento adecuadas.

El tratamiento temprano de la enfermedad de Bowen puede prevenir su progresión a un cáncer de piel invasivo y mejorar el pronóstico del paciente.

Carcinoma de células escamosas in situ

La enfermedad de Bowen se clasifica como un carcinoma de células escamosas in situ (CIS), un término que describe un cáncer que se encuentra confinado a la capa superior de la piel (epidermis) y no ha invadido los tejidos subyacentes.

El CIS es un tipo de cáncer de piel que se caracteriza por el crecimiento anormal de células escamosas, que son las células que forman la capa superior de la epidermis.

En la enfermedad de Bowen, las células escamosas se multiplican de manera descontrolada y forman un parche escamoso, rojo y escamoso en la piel.

Aunque no ha invadido los tejidos más profundos, el CIS tiene el potencial de convertirse en un carcinoma de células escamosas invasivo, que es un tipo de cáncer de piel más grave.

Por lo tanto, es importante diagnosticar y tratar la enfermedad de Bowen a tiempo para prevenir su progresión a un cáncer invasivo.

Carcinoma intraepitelial

Otro término utilizado para describir la enfermedad de Bowen es “carcinoma intraepitelial”. Este término se refiere a un cáncer que se limita a la capa epitelial de un tejido, en este caso, la epidermis de la piel.

El término “intraepitelial” enfatiza que el cáncer aún no ha invadido las capas más profundas de la piel, como la dermis.

En otras palabras, el cáncer está confinado a la capa superior de la piel y no se ha extendido a los tejidos circundantes.

Este tipo de cáncer se considera precanceroso, ya que tiene el potencial de convertirse en un cáncer invasivo si no se trata.

Sin embargo, con el tratamiento adecuado, la enfermedad de Bowen se puede controlar eficazmente y se puede reducir el riesgo de que progrese a un cáncer invasivo.

La enfermedad de Bowen es un cáncer de piel?

La enfermedad de Bowen es considerada un cáncer de piel, pero es un tipo específico llamado carcinoma de células escamosas in situ.

El término “in situ” significa que el cáncer está confinado a la capa superficial de la piel y no ha invadido las capas más profundas.

Aunque no es un cáncer invasivo, la enfermedad de Bowen tiene el potencial de convertirse en un carcinoma de células escamosas invasivo si no se trata.

Por esta razón, es importante buscar atención médica inmediata si se sospecha de la enfermedad de Bowen.

El tratamiento temprano puede prevenir la progresión del cáncer y mejorar el pronóstico del paciente.

Tratamiento de la enfermedad de Bowen

El tratamiento de la enfermedad de Bowen tiene como objetivo eliminar las células cancerosas y prevenir la recurrencia. Las opciones de tratamiento varían según el tamaño, la ubicación y la extensión de la lesión, así como la preferencia del paciente.

Las opciones de tratamiento más comunes incluyen⁚

• Quimioterapia tópica⁚ Se aplican cremas o ungüentos que contienen medicamentos que destruyen las células cancerosas.
• Cirugía de Mohs⁚ Un procedimiento microscópico que elimina las células cancerosas capa por capa, lo que minimiza la cantidad de tejido sano que se extirpa.
• Crioterapia⁚ Se utiliza nitrógeno líquido para congelar y destruir las células cancerosas.
• Terapia láser⁚ Se utiliza un láser para destruir las células cancerosas.
• Terapia fotodinámica⁚ Se utiliza una combinación de medicamentos fotosensibilizantes y luz para destruir las células cancerosas.

La elección del tratamiento se realiza en consulta con un dermatólogo u oncólogo.

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento para la enfermedad de Bowen se centran en eliminar las células cancerosas y prevenir su reaparición. La elección del tratamiento dependerá del tamaño, ubicación y extensión de la lesión, así como de la preferencia del paciente.

Las opciones más comunes incluyen⁚

• Quimioterapia tópica⁚ Se aplican cremas o ungüentos con medicamentos que destruyen las células cancerosas. Algunos ejemplos incluyen 5-fluorouracilo (5-FU), imiquimod, ingenol mebutato y diclofenac.
• Cirugía de Mohs⁚ Un procedimiento microscópico que elimina las células cancerosas capa por capa, preservando el tejido sano.
• Crioterapia⁚ Se utiliza nitrógeno líquido para congelar y destruir las células cancerosas.
• Terapia láser⁚ Se utiliza un láser para destruir las células cancerosas.
• Terapia fotodinámica⁚ Se combina un medicamento fotosensible con luz para destruir las células cancerosas.

En algunos casos, se pueden utilizar combinaciones de diferentes tratamientos.

Quimioterapia tópica

La quimioterapia tópica es un tratamiento común para la enfermedad de Bowen, especialmente para lesiones pequeñas y localizadas. Implica la aplicación de cremas o ungüentos que contienen medicamentos que destruyen las células cancerosas.

Algunos de los medicamentos tópicos más utilizados incluyen⁚

• 5-fluorouracilo (5-FU)⁚ Es un antimetabolito que interfiere con la producción de ADN en las células cancerosas, causando su muerte.
• Imiquimod⁚ Es un inmunomodulador que estimula el sistema inmunitario para atacar las células cancerosas.
• Ingenol mebutato⁚ Es un agente irritante que causa inflamación y muerte de las células cancerosas.
• Diclofenac⁚ Es un antiinflamatorio no esteroideo que también tiene propiedades anticancerígenas.

La aplicación de estos medicamentos tópicos generalmente se realiza una o dos veces al día durante varias semanas.

Los efectos secundarios de la quimioterapia tópica pueden incluir enrojecimiento, irritación, descamación y dolor en la zona tratada.

Cirugía de Mohs

La cirugía de Mohs es una técnica especializada para extirpar el cáncer de piel, incluyendo la enfermedad de Bowen.

Se caracteriza por la extirpación de la lesión en capas, examinando cada capa bajo el microscopio para asegurar que se ha eliminado todo el tejido canceroso.

Esto permite una extirpación precisa del tumor, preservando el tejido sano circundante.

La cirugía de Mohs se utiliza generalmente para lesiones grandes, recurrentes o ubicadas en áreas sensibles como la cara o las manos.

Los beneficios de la cirugía de Mohs incluyen⁚

• Altas tasas de curación.
• Mínima pérdida de tejido sano.
• Reducción del riesgo de recurrencia.

La cirugía de Mohs se realiza bajo anestesia local y generalmente se realiza en una consulta médica.

Crioterapia

La crioterapia es un procedimiento que utiliza nitrógeno líquido para congelar y destruir las células cancerosas.

Se aplica a la lesión de Bowen utilizando un aplicador especial, causando la formación de una ampolla que luego se desprende.

La crioterapia es un tratamiento relativamente sencillo y rápido, que se realiza en una consulta médica bajo anestesia local.

Es una opción viable para lesiones pequeñas y superficiales, especialmente en áreas sensibles como la cara.

Los beneficios de la crioterapia incluyen⁚

• Procedimiento mínimamente invasivo.
• Rápido y eficaz.
• Posibles efectos secundarios mínimos.

Sin embargo, la crioterapia puede dejar cicatrices en algunos casos, y puede ser necesario realizar varios tratamientos para eliminar completamente la lesión.

La crioterapia es un tratamiento eficaz para la enfermedad de Bowen en ciertas circunstancias.

Terapia láser

La terapia láser es una opción de tratamiento que utiliza un haz de luz concentrado para destruir las células cancerosas.

Se utiliza un láser específico para la enfermedad de Bowen, que se dirige a las células cancerosas sin dañar el tejido circundante.

La terapia láser se realiza en una consulta médica bajo anestesia local.

Es un procedimiento relativamente rápido y eficaz, que se puede utilizar para tratar lesiones pequeñas y superficiales.

Los beneficios de la terapia láser incluyen⁚

• Precisión en la eliminación de las células cancerosas.
• Mínimo daño al tejido circundante.
• Posibles efectos secundarios mínimos.

Sin embargo, la terapia láser puede ser más costosa que otras opciones de tratamiento, y puede ser necesario realizar varios tratamientos para eliminar completamente la lesión.

La terapia láser es una opción viable para pacientes con enfermedad de Bowen en áreas sensibles como la cara.

Terapia fotodinámica

La terapia fotodinámica (TFD) es un tratamiento que utiliza una combinación de un fármaco fotosensible y la luz para destruir las células cancerosas.

En primer lugar, se aplica un fármaco fotosensible a la lesión. Este fármaco se acumula en las células cancerosas, pero no en las células normales.

Después de un tiempo de espera, se aplica luz de una longitud de onda específica a la lesión. La luz activa el fármaco fotosensible, que produce radicales libres que destruyen las células cancerosas.

La TFD se realiza en una consulta médica bajo anestesia local.

Es un procedimiento relativamente rápido y eficaz, que se puede utilizar para tratar lesiones pequeñas y superficiales.

Los beneficios de la TFD incluyen⁚

• Precisión en la eliminación de las células cancerosas.
• Mínimo daño al tejido circundante.
• Posibles efectos secundarios mínimos.

Sin embargo, la TFD puede ser más costosa que otras opciones de tratamiento, y puede ser necesario realizar varios tratamientos para eliminar completamente la lesión.

La TFD es una opción viable para pacientes con enfermedad de Bowen en áreas sensibles como la cara.