Pseudoartrosis en la Columna Cervical y Lumbar

La pseudoartrosis, también conocida como unión ósea fallida, es una complicación desafiante que puede ocurrir después de la fusión espinal, un procedimiento quirúrgico diseñado para estabilizar la columna vertebral.

Introducción

La fusión espinal es un procedimiento quirúrgico común que se utiliza para tratar una variedad de afecciones de la columna vertebral, como la inestabilidad, el dolor y los déficits neurológicos. El objetivo de la fusión espinal es crear una unión sólida entre dos o más vértebras, lo que proporciona estabilidad y reduce el dolor. Sin embargo, en algunos casos, la fusión ósea no se produce correctamente, lo que lleva a una complicación conocida como pseudoartrosis.

La pseudoartrosis es una condición en la que no se produce una unión ósea adecuada después de la fusión espinal. Esto puede ocurrir debido a una serie de factores, incluyendo la infección, el movimiento excesivo, la mala calidad del hueso, el uso de técnicas quirúrgicas inadecuadas y la falta de un suministro de sangre adecuado al sitio de la fusión; La pseudoartrosis puede causar dolor, inestabilidad, déficits neurológicos e incluso la necesidad de cirugía adicional.

Definición y Epidemiología

La pseudoartrosis, también conocida como unión ósea fallida, se define como la ausencia de unión ósea adecuada entre los segmentos vertebrales fusionados después de la cirugía de fusión espinal. La pseudoartrosis es una complicación relativamente común después de la fusión espinal, con una incidencia reportada que varía del 5% al 20%, dependiendo de varios factores, como la ubicación de la fusión, la técnica quirúrgica utilizada y las características del paciente.

La pseudoartrosis puede ocurrir en cualquier nivel de la columna vertebral, pero es más común en la columna cervical y lumbar. La incidencia de pseudoartrosis en la columna cervical es menor que en la columna lumbar, debido a la mayor movilidad y el suministro de sangre más abundante en la región cervical. Sin embargo, la pseudoartrosis en la columna cervical puede tener consecuencias más graves, ya que puede afectar la médula espinal y los nervios.

Etiología

La etiología de la pseudoartrosis después de la fusión espinal es multifactorial, involucrando una compleja interacción de factores intrínsecos y extrínsecos. Estos factores pueden influir en el proceso de curación ósea y aumentar el riesgo de unión ósea fallida. Entre los factores más relevantes se encuentran⁚

• Factores del paciente⁚ La edad, el estado general de salud, el tabaquismo, la diabetes, la osteoporosis, la infección, la mala nutrición, la inmunosupresión y la presencia de enfermedades inflamatorias pueden afectar negativamente el proceso de curación ósea.
• Factores quirúrgicos⁚ La técnica quirúrgica, la elección del injerto óseo, la fijación interna, la cantidad de hueso injertado, el sangrado durante la cirugía, la infección, la tensión en la fusión, la movilidad excesiva en el sitio de la fusión y la presencia de cuerpos extraños pueden contribuir a la pseudoartrosis.
• Factores biológicos⁚ La calidad del hueso, la vascularización del sitio de la fusión, la presencia de factores de crecimiento y la respuesta inflamatoria del cuerpo también juegan un papel crucial en el proceso de curación ósea.

Factores de riesgo

La pseudoartrosis después de la fusión espinal puede verse influenciada por una serie de factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de unión ósea fallida. Estos factores pueden ser intrínsecos al paciente o extrínsecos, relacionados con el procedimiento quirúrgico. Algunos de los factores de riesgo más comunes incluyen⁚

• Edad⁚ Los pacientes mayores tienden a tener una capacidad de curación ósea reducida.
• Tabaquismo⁚ El tabaquismo interfiere con el proceso de curación ósea al reducir el flujo sanguíneo y la oxigenación en el sitio de la fusión.
• Diabetes⁚ La diabetes puede afectar negativamente la curación de heridas y la formación de hueso, aumentando el riesgo de pseudoartrosis;
• Osteoporosis⁚ La osteoporosis, caracterizada por una disminución de la densidad ósea, puede dificultar la fusión ósea.
• Infección⁚ La infección en el sitio de la fusión puede comprometer el proceso de curación ósea y aumentar la probabilidad de pseudoartrosis.

Causas comunes

La pseudoartrosis en la columna vertebral puede resultar de una serie de factores que interrumpen el proceso de fusión ósea. Algunas de las causas comunes incluyen⁚

• Inestabilidad mecánica⁚ Si el sitio de la fusión no está adecuadamente estabilizado, el movimiento excesivo puede impedir la unión ósea.
• Insuficiencia del injerto óseo⁚ La cantidad o calidad del injerto óseo utilizado puede ser insuficiente para promover la fusión ósea.
• Mala vascularización⁚ Un suministro sanguíneo inadecuado al sitio de la fusión puede obstaculizar el proceso de curación ósea.
• Infección⁚ La infección en el sitio de la fusión puede dañar el tejido óseo y dificultar la unión ósea.
• Movimiento excesivo⁚ La movilidad excesiva en el sitio de la fusión puede evitar la unión ósea, especialmente en las regiones cervical y lumbar.

Anatomía y Fisiología

Comprender la anatomía y fisiología de la columna vertebral es esencial para comprender la pseudoartrosis. La columna vertebral se compone de 33 vértebras, que están interconectadas por discos intervertebrales y ligamentos. Cada vértebra tiene un cuerpo vertebral, un arco vertebral y apófisis espinosas y transversas. La columna vertebral se divide en cuatro regiones⁚ cervical, torácica, lumbar y sacra. La columna cervical (C1-C7) proporciona soporte y flexibilidad a la cabeza, mientras que la columna lumbar (L1-L5) soporta el peso del cuerpo superior.

La fusión espinal es un procedimiento quirúrgico que fusiona dos o más vértebras para crear una unidad ósea sólida. Este proceso implica la eliminación del disco intervertebral y la colocación de un injerto óseo en el espacio intervertebral. El injerto óseo se integra gradualmente con el hueso circundante, formando una fusión ósea.

Anatomía de la columna vertebral

La columna vertebral, también conocida como espina dorsal, es una estructura compleja que proporciona soporte estructural al cuerpo, protege la médula espinal y permite la movilidad. Está compuesta por 33 vértebras individuales, que se apilan una encima de la otra y se conectan mediante discos intervertebrales, ligamentos y músculos. Las vértebras se dividen en cinco regiones⁚ cervical (7 vértebras), torácica (12 vértebras), lumbar (5 vértebras), sacra (5 vértebras fusionadas) y coccígea (4 vértebras fusionadas).

Cada vértebra tiene un cuerpo vertebral, que es la parte principal que soporta el peso, y un arco vertebral que protege la médula espinal. Los arcos vertebrales están conectados por apófisis espinosas y transversas, que sirven como puntos de unión para los músculos y ligamentos. Los discos intervertebrales actúan como amortiguadores entre las vértebras, permitiendo el movimiento y absorbiendo el impacto.

Fisiología de la fusión espinal

La fusión espinal es un procedimiento quirúrgico que implica unir dos o más vértebras para crear una sola unidad ósea sólida. Este proceso se realiza para estabilizar la columna vertebral, aliviar el dolor y prevenir la deformidad. La fusión espinal se basa en el proceso natural de curación ósea, conocido como osteogénesis, que implica la formación de nuevo hueso.

El proceso de fusión espinal comienza con la preparación del sitio quirúrgico, que incluye el desbridamiento del tejido dañado y la aplicación de injerto óseo. El injerto óseo puede ser autoinjerto (tomado del propio paciente), aloinjerto (tomado de un donante) o aloinjerto (sintético). El injerto óseo proporciona una fuente de células formadoras de hueso y factores de crecimiento que estimulan la curación.

La fijación interna, como placas y tornillos, se utiliza para mantener las vértebras fusionadas en su lugar durante el proceso de curación. Con el tiempo, el injerto óseo se integra con el hueso huésped, formando una unión ósea sólida que estabiliza la columna vertebral.

Patogénesis

La pseudoartrosis, o unión ósea fallida, ocurre cuando el proceso de fusión espinal no se completa con éxito, y las vértebras no se fusionan como se esperaba. La patogénesis de la pseudoartrosis es compleja y multifactorial, y se ve influenciada por una serie de factores que pueden comprometer el proceso de curación ósea.

La formación de hueso nuevo, o osteogénesis, es un proceso complejo que implica la interacción de células, factores de crecimiento y la matriz extracelular. Para que la fusión espinal sea exitosa, se requiere un suministro adecuado de sangre al sitio de fusión, así como la presencia de células formadoras de hueso activas y la formación de un callo óseo estable.

La pseudoartrosis puede ocurrir cuando estos factores se ven comprometidos, lo que lleva a una interrupción en el proceso de curación ósea y, en última instancia, a la unión ósea fallida.

Proceso de fusión ósea

La fusión espinal es un proceso biológico complejo que implica la formación de hueso nuevo en el espacio entre dos o más vértebras. Este proceso, conocido como osteogénesis, comienza con la formación de un callo óseo, que es un tejido blando que se forma en el sitio de la fusión. El callo óseo está compuesto por células formadoras de hueso, llamadas osteoblastos, y células que descomponen el hueso, llamadas osteoclastos.

Los osteoblastos depositan nuevo hueso, mientras que los osteoclastos remodelan el hueso existente. Este proceso de formación y remodelación ósea continúa hasta que el callo óseo se ha transformado en hueso sólido y las vértebras se han fusionado.

Para que la fusión espinal sea exitosa, se requiere un suministro adecuado de sangre al sitio de fusión, así como la presencia de células formadoras de hueso activas y la formación de un callo óseo estable.

Factores que contribuyen a la pseudoartrosis

Varios factores pueden interferir con el proceso de fusión ósea y aumentar el riesgo de pseudoartrosis. Estos incluyen⁚

• Infección⁚ La infección en el sitio de la fusión puede dañar los tejidos y dificultar la formación de hueso.
• Movimiento excesivo⁚ Si hay demasiado movimiento en el sitio de la fusión, puede impedir que el callo óseo se forme y se solidifique.
• Suministro sanguíneo inadecuado⁚ Un suministro sanguíneo inadecuado al sitio de la fusión puede dificultar la formación de hueso.
• Calidad del injerto óseo⁚ La calidad del injerto óseo utilizado en la fusión puede afectar la tasa de fusión. Los injertos de hueso de mala calidad pueden tener menos células formadoras de hueso y pueden ser más propensos a la resorción.
• Factores del paciente⁚ Algunos factores relacionados con el paciente, como la diabetes, el tabaquismo y la osteoporosis, pueden aumentar el riesgo de pseudoartrosis.

Clasificación

La pseudoartrosis se puede clasificar de diversas maneras, dependiendo del criterio utilizado. Dos sistemas de clasificación comunes son⁚

• Clasificación basada en la ubicación⁚ Esta clasificación categoriza la pseudoartrosis según la región de la columna vertebral afectada. Por ejemplo, la pseudoartrosis cervical se refiere a una unión ósea fallida en la columna cervical, mientras que la pseudoartrosis lumbar se refiere a una unión ósea fallida en la columna lumbar.
• Clasificación basada en el tiempo⁚ Esta clasificación categoriza la pseudoartrosis según el tiempo transcurrido desde la cirugía de fusión. La pseudoartrosis temprana ocurre dentro de los primeros 6 meses después de la cirugía, mientras que la pseudoartrosis tardía ocurre después de los 6 meses.

Otras clasificaciones pueden considerar la causa de la pseudoartrosis, como la infección o la inestabilidad mecánica.

Clasificación basada en la ubicación

La clasificación de la pseudoartrosis basada en la ubicación se basa en la región de la columna vertebral afectada. Esta clasificación es útil para determinar el enfoque del tratamiento y el pronóstico. Las principales ubicaciones de la pseudoartrosis incluyen⁚

• Pseudoartrosis cervical⁚ Se refiere a la unión ósea fallida en la columna cervical, la cual se extiende desde la base del cráneo hasta la parte superior de la espalda. La pseudoartrosis cervical puede causar dolor de cuello, rigidez y, en casos graves, debilidad o entumecimiento en los brazos y manos.
• Pseudoartrosis torácica⁚ Se refiere a la unión ósea fallida en la columna torácica, la cual se extiende desde la parte superior de la espalda hasta la parte inferior de la espalda. La pseudoartrosis torácica puede causar dolor de espalda, rigidez y, en casos graves, dificultad para respirar.
• Pseudoartrosis lumbar⁚ Se refiere a la unión ósea fallida en la columna lumbar, la cual se extiende desde la parte inferior de la espalda hasta la pelvis. La pseudoartrosis lumbar puede causar dolor de espalda baja, rigidez y, en casos graves, dolor en las piernas o entumecimiento.
• Pseudoartrosis sacra⁚ Se refiere a la unión ósea fallida en el sacro, el hueso que conecta la columna vertebral con la pelvis. La pseudoartrosis sacra puede causar dolor de espalda baja, rigidez y, en casos graves, dolor en las piernas o entumecimiento.

Clasificación basada en el tiempo

La clasificación basada en el tiempo categoriza la pseudoartrosis según el tiempo transcurrido desde la cirugía de fusión espinal hasta la aparición de la unión ósea fallida. Esta clasificación es fundamental para la planificación del tratamiento, ya que el tiempo de aparición de la pseudoartrosis puede influir en el pronóstico y las opciones de tratamiento.

• Unión ósea retardada⁚ Se refiere a la formación incompleta del hueso en el sitio de la fusión espinal, pero con evidencia de formación ósea en curso. La unión ósea retardada generalmente se diagnostica entre 3 y 6 meses después de la cirugía y puede resolverse con tratamiento conservador.
• Pseudoartrosis⁚ Se refiere a la ausencia completa de formación ósea en el sitio de la fusión espinal, lo que indica que la unión ósea no ha ocurrido. La pseudoartrosis generalmente se diagnostica después de 6 meses de la cirugía y suele requerir tratamiento quirúrgico.

Presentación Clínica

La presentación clínica de la pseudoartrosis en la columna cervical y lumbar puede variar según la ubicación de la fusión espinal, la gravedad de la pseudoartrosis y la presencia de complicaciones. Sin embargo, los síntomas más comunes incluyen⁚

• Dolor⁚ El dolor es el síntoma más frecuente y puede ser localizado en el sitio de la fusión espinal o irradiarse hacia otras partes del cuerpo. El dolor puede ser constante o intermitente, y puede empeorar con la actividad física.
• Déficit neurológico⁚ En algunos casos, la pseudoartrosis puede comprimir los nervios de la columna vertebral, lo que puede provocar debilidad muscular, entumecimiento, hormigueo o dificultad para caminar.
• Inestabilidad⁚ La pseudoartrosis puede causar inestabilidad en la columna vertebral, lo que puede llevar a una mayor movilidad y dolor. La inestabilidad puede ser evidente al realizar movimientos específicos, como la flexión o la extensión del cuello o la espalda.

Dolor

El dolor es el síntoma más común asociado con la pseudoartrosis en la columna cervical y lumbar. Puede variar en intensidad y carácter, desde un dolor leve hasta un dolor intenso e incapacitante. La ubicación del dolor generalmente se corresponde con el sitio de la pseudoartrosis, pero también puede irradiarse a otras áreas del cuerpo, como los brazos o las piernas.

El dolor puede ser constante o intermitente, y puede empeorar con la actividad física, la postura incorrecta o los movimientos bruscos. Algunas personas pueden experimentar dolor al realizar actividades cotidianas, como caminar, sentarse o incluso dormir. El dolor también puede estar acompañado de rigidez muscular y sensibilidad en la zona afectada.

Déficit neurológico

La pseudoartrosis en la columna cervical y lumbar puede causar déficits neurológicos, que pueden variar en gravedad y tipo, dependiendo de la ubicación y la extensión de la pseudoartrosis.

Los déficits neurológicos pueden incluir debilidad muscular, entumecimiento, hormigueo, pérdida de sensibilidad, dificultad para caminar, incontinencia urinaria o fecal, y problemas de coordinación. En casos graves, la pseudoartrosis puede comprimir la médula espinal o los nervios, causando parálisis o incluso la muerte. Los síntomas neurológicos pueden aparecer gradualmente o de manera repentina, y pueden empeorar con el tiempo si no se trata la pseudoartrosis.

Inestabilidad

La pseudoartrosis en la columna cervical y lumbar puede resultar en inestabilidad, lo que significa que las vértebras no están adecuadamente fusionadas y pueden moverse de manera anormal. Esto puede causar dolor, rigidez y dificultad para realizar actividades cotidianas.

La inestabilidad puede ser causada por la falta de fusión ósea, por la presencia de una unión ósea débil o por la presencia de un movimiento excesivo entre las vértebras. La inestabilidad puede empeorar con el tiempo, lo que puede llevar a un mayor dolor, deformidad y déficits neurológicos.

Diagnóstico

El diagnóstico de la pseudoartrosis en la columna cervical y lumbar se basa en una combinación de historia clínica, examen físico y estudios de imagen. El médico interrogará al paciente sobre sus síntomas, incluyendo el dolor, la rigidez, la debilidad y la sensación de inestabilidad.
El examen físico puede revelar dolor a la palpación, limitación del rango de movimiento y signos de inestabilidad. Los estudios de imagen, como las radiografías, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), son esenciales para confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión de la pseudoartrosis. Las radiografías pueden mostrar la ausencia de fusión ósea o la presencia de una unión ósea débil. La TC y la RM proporcionan imágenes más detalladas de la columna vertebral y pueden ayudar a identificar otras complicaciones, como la infección o el daño de los nervios.

Historia y examen físico

La historia clínica del paciente es fundamental para el diagnóstico de la pseudoartrosis. El médico debe indagar sobre la presencia de dolor en la zona afectada, el inicio y la evolución de los síntomas, la intensidad del dolor, los factores que lo agravan o lo alivian, la presencia de debilidad muscular, alteraciones de la sensibilidad, incontinencia urinaria o fecal, así como la historia previa de cirugías o traumas en la columna vertebral.

El examen físico debe ser exhaustivo y evaluar la movilidad de la columna vertebral, la presencia de dolor a la palpación, la fuerza muscular, la sensibilidad, los reflejos y la estabilidad de la columna. La exploración neurológica es esencial para detectar cualquier déficit neurológico asociado a la pseudoartrosis.

Estudios de imagen

Las radiografías simples son el primer paso para evaluar la fusión espinal. Permiten visualizar la presencia o ausencia de unión ósea, la alineación de la columna vertebral y la presencia de cualquier deformidad. Sin embargo, las radiografías pueden no ser suficientes para determinar la presencia de pseudoartrosis, especialmente en los casos en los que la unión ósea es mínima o está oculta por artefactos.

La tomografía computarizada (TC) proporciona imágenes detalladas de la columna vertebral y permite evaluar la presencia de unión ósea, la calidad del injerto óseo, la presencia de material de fijación y la presencia de cualquier deformidad o fractura. La resonancia magnética (RM) es útil para evaluar la presencia de edema de médula ósea, que es un signo de pseudoartrosis, así como para descartar otras patologías como hernias discales o estenosis del canal vertebral.

Tratamiento

El tratamiento de la pseudoartrosis en la columna vertebral depende de la gravedad de los síntomas, la ubicación de la pseudoartrosis, la presencia de inestabilidad y la presencia de déficit neurológico. En algunos casos, el tratamiento conservador puede ser suficiente para aliviar los síntomas. Esto puede incluir el uso de medicamentos para el dolor, fisioterapia, ortesis y reposo. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico es necesario para lograr la fusión espinal y aliviar los síntomas.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es eliminar el tejido no unido, promover la formación de nuevo hueso y estabilizar la columna vertebral.

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador para la pseudoartrosis espinal se utiliza principalmente para aliviar los síntomas y mejorar la función, pero no para lograr la fusión ósea. Este enfoque puede ser apropiado para pacientes con síntomas leves o aquellos que no son candidatos para la cirugía. El tratamiento conservador puede incluir⁚

• Medicamentos⁚ Los analgésicos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los opioides, pueden ayudar a controlar el dolor.
• Fisioterapia⁚ Los ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad pueden mejorar la movilidad y la estabilidad espinal.
• Ortesis⁚ Un corsé o una ortesis pueden proporcionar soporte y estabilizar la columna vertebral, lo que puede ayudar a reducir el dolor y la inflamación.
• Reposo⁚ Evitar actividades que agraven el dolor puede ayudar a la recuperación.

Es importante destacar que el tratamiento conservador no siempre es efectivo para la pseudoartrosis espinal, y la cirugía puede ser necesaria en muchos casos.

Manejo quirúrgico

El manejo quirúrgico es a menudo necesario para tratar la pseudoartrosis espinal, especialmente cuando el tratamiento conservador no ha tenido éxito o cuando los síntomas son graves. El objetivo de la cirugía es lograr la fusión ósea y estabilizar la columna vertebral. Los procedimientos quirúrgicos comunes para la pseudoartrosis espinal incluyen⁚

• Desbridamiento y re-fusión⁚ Este procedimiento implica eliminar el tejido cicatricial y el hueso no fusionado, y luego realizar una nueva fusión con injerto óseo e instrumentación.
• Injerto óseo⁚ El injerto óseo se utiliza para promover la fusión ósea. Puede obtenerse del propio paciente (autoinjerto), de un donante (aloinjerto) o de un banco de huesos (homoinjerto).
• Fijación interna⁚ La fijación interna, como placas y tornillos, se utiliza para estabilizar la columna vertebral y permitir que la fusión ósea se produzca.

El tipo de procedimiento quirúrgico que se utiliza dependerá de la ubicación y la gravedad de la pseudoartrosis, así como de la salud general del paciente.