Síndrome del Robo Subclavio⁚ Una Visión General

El síndrome del robo subclavio es una condición vascular poco común que ocurre cuando una estenosis (estrechamiento) de la arteria subclavia proximal causa un flujo sanguíneo inverso desde la arteria vertebral ipsilateral hacia el brazo, robando sangre del cerebro.

Introducción

El síndrome del robo subclavio, también conocido como síndrome de robo vertebral, es una condición vascular poco común que surge cuando una obstrucción o estenosis significativa en la arteria subclavia proximal, generalmente en el origen o en la porción proximal del brazo, provoca un flujo sanguíneo inverso desde la arteria vertebral ipsilateral hacia el brazo. Este flujo sanguíneo inverso, o “robo”, ocurre porque la presión arterial en la arteria subclavia distal a la obstrucción es menor que la presión en la arteria vertebral, lo que crea un gradiente de presión que impulsa la sangre hacia atrás. Este fenómeno puede causar isquemia cerebral, caracterizada por una disminución del flujo sanguíneo al cerebro, lo que lleva a una variedad de síntomas neurológicos, como mareos, vértigo, síncope y, en casos graves, accidentes cerebrovasculares.

Anatomía y Fisiología de la Arteria Subclavia

La arteria subclavia es un vaso sanguíneo importante que irriga el brazo, el hombro y la parte superior del tórax. Se origina del arco aórtico en el lado izquierdo del cuerpo y del tronco braquiocefálico en el lado derecho. La arteria subclavia recorre por debajo de la clavícula y luego se convierte en la arteria axilar en la axila. La arteria subclavia da origen a varias ramas importantes, incluida la arteria vertebral, que irriga el cerebro, la médula espinal y las estructuras del cuello. La arteria vertebral se une a la arteria vertebral contralateral para formar la arteria basilar en el tronco encefálico, que luego se divide en las arterias cerebrales posteriores, que irrigan la parte posterior del cerebro. La arteria subclavia también da origen a otras ramas importantes, como la arteria torácica interna, la arteria escapular dorsal y la arteria cervical profunda, que irrigan las estructuras del tórax, el hombro y el cuello;

Patogénesis del Síndrome del Robo Subclavio

El síndrome del robo subclavio surge cuando la arteria subclavia se estrecha (estenosis) en su porción proximal, justo después de la salida del arco aórtico o del tronco braquiocefálico. Esta estenosis limita el flujo sanguíneo hacia el brazo, lo que lleva a una disminución de la presión arterial en la arteria subclavia distal a la estenosis. En respuesta a esta reducción de la presión, la sangre puede fluir en sentido inverso desde la arteria vertebral hacia la arteria subclavia, “robando” sangre del cerebro. Este flujo inverso puede causar una reducción del flujo sanguíneo cerebral, especialmente en la parte posterior del cerebro, lo que puede provocar síntomas neurológicos. La estenosis de la arteria subclavia puede ser causada por aterosclerosis, disección aórtica, coágulos de sangre o compresión por estructuras adyacentes, como tumores o costillas cervicales.

Estenosis de la Arteria Subclavia

La estenosis de la arteria subclavia, un estrechamiento de la arteria, es el factor principal en el desarrollo del síndrome del robo subclavio. Este estrechamiento limita el flujo sanguíneo hacia el brazo, creando una diferencia de presión entre la arteria subclavia distal a la estenosis y la arteria vertebral. La arteria vertebral, que normalmente suministra sangre al cerebro, se convierte en la fuente de flujo sanguíneo para el brazo afectado, lo que lleva al “robo” de sangre del cerebro. La estenosis puede ser causada por diversas condiciones, incluyendo aterosclerosis, la acumulación de placas grasas en las arterias, disección aórtica, un desgarro en la pared de la aorta, coágulos de sangre o compresión por estructuras adyacentes como tumores o costillas cervicales.

Insuficiencia de la Arteria Vertebral

La insuficiencia de la arteria vertebral, una reducción del flujo sanguíneo hacia el cerebro a través de las arterias vertebrales, es una consecuencia directa del síndrome del robo subclavio. Cuando la estenosis de la arteria subclavia causa un flujo sanguíneo inverso desde la arteria vertebral hacia el brazo, la cantidad de sangre que llega al cerebro se reduce. Este flujo sanguíneo reducido puede provocar síntomas neurológicos como mareos, vértigo y síncope. La gravedad de la insuficiencia de la arteria vertebral depende de la severidad de la estenosis de la arteria subclavia y de la capacidad de las arterias carótidas para compensar la reducción del flujo sanguíneo; Si las arterias carótidas no pueden compensar la reducción del flujo sanguíneo, puede ocurrir isquemia cerebral, un suministro insuficiente de sangre al cerebro, lo que puede provocar daño cerebral.

Manifestaciones Clínicas

El síndrome del robo subclavio se caracteriza por una variedad de síntomas que pueden variar en gravedad dependiendo de la severidad de la estenosis de la arteria subclavia y la capacidad de las arterias carótidas para compensar la reducción del flujo sanguíneo. Los síntomas pueden ser neurológicos, vasculares o una combinación de ambos. Los síntomas neurológicos se deben a la insuficiencia de la arteria vertebral, mientras que los síntomas vasculares se deben a la reducción del flujo sanguíneo hacia el brazo. La presentación clínica del síndrome del robo subclavio puede ser sutil, especialmente en casos leves, lo que puede dificultar el diagnóstico. Sin embargo, es importante reconocer los síntomas para poder realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos.

Síntomas Neurológicos

Los síntomas neurológicos del síndrome del robo subclavio se deben a la reducción del flujo sanguíneo hacia el cerebro, principalmente a través de la arteria vertebral. La disminución del flujo sanguíneo cerebral puede causar una variedad de síntomas, que incluyen⁚

• Mareos⁚ Sensación de inestabilidad o vértigo, que puede ser leve o intenso y puede ocurrir al realizar actividades que aumentan el flujo sanguíneo hacia el brazo, como levantar objetos pesados o realizar ejercicio.
• Vértigo⁚ Sensación de que el entorno gira, que puede ser un síntoma más grave de la insuficiencia de la arteria vertebral.
• Síncope⁚ Pérdida de conciencia temporal, que puede ser causada por una disminución repentina del flujo sanguíneo cerebral.
• Isquemia cerebral⁚ Daño al tejido cerebral debido a la falta de flujo sanguíneo, que puede causar síntomas como debilidad, entumecimiento, dificultad para hablar o problemas de visión.

Estos síntomas neurológicos pueden ser intermitentes o persistentes, y su gravedad puede variar de persona a persona.

Mareos

Los mareos son un síntoma común del síndrome del robo subclavio, que se producen debido a la disminución del flujo sanguíneo hacia el cerebro. La sensación de mareo puede ser leve o intensa, y puede presentarse en diferentes situaciones, como al realizar actividades que aumentan el flujo sanguíneo hacia el brazo, como levantar objetos pesados o realizar ejercicio. El mecanismo que subyace a los mareos en este contexto es la reducción del flujo sanguíneo cerebral, que puede provocar una disminución del suministro de oxígeno y nutrientes al cerebro, lo que lleva a la sensación de inestabilidad o vértigo. Los mareos también pueden ser un signo de una condición más grave, como la insuficiencia de la arteria vertebral, por lo que es importante consultar a un médico para determinar la causa de los mareos y recibir el tratamiento adecuado.

Vértigo

El vértigo, una sensación de giro o movimiento del entorno, es otro síntoma neurológico que puede presentarse en el síndrome del robo subclavio. Este síntoma se produce debido a la disminución del flujo sanguíneo hacia el laberinto del oído interno, que es responsable del equilibrio. La reducción del flujo sanguíneo al laberinto puede provocar una disfunción en el procesamiento de la información sensorial relacionada con el equilibrio, lo que lleva a la sensación de vértigo. El vértigo puede ser un síntoma aislado o presentarse junto con otros síntomas neurológicos, como mareos o desorientación. La intensidad del vértigo puede variar desde una sensación leve de inestabilidad hasta una sensación intensa de giro que dificulta la movilidad y las actividades cotidianas. El diagnóstico y tratamiento del vértigo en el síndrome del robo subclavio es crucial para evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente.

Síncope

El síncope, o pérdida repentina del conocimiento, es un síntoma grave que puede ocurrir en el síndrome del robo subclavio. Este síntoma se produce cuando la reducción del flujo sanguíneo al cerebro, causada por la estenosis de la arteria subclavia y el robo de flujo de la arteria vertebral, es lo suficientemente severa como para causar una disminución repentina de la presión arterial y la oxigenación cerebral. El síncope puede presentarse como una pérdida de conciencia breve o más prolongada, dependiendo de la gravedad de la reducción del flujo sanguíneo. Los pacientes con síncope pueden experimentar síntomas premonitorios como mareos, náuseas o visión borrosa antes de la pérdida del conocimiento. El síncope en el síndrome del robo subclavio es un signo de alerta que requiere atención médica inmediata para evitar complicaciones graves, como un accidente cerebrovascular.

Isquemia Cerebral

La isquemia cerebral, que se define como una reducción del flujo sanguíneo al cerebro, es una complicación potencialmente grave del síndrome del robo subclavio. Cuando la estenosis de la arteria subclavia es severa, el flujo sanguíneo robado de la arteria vertebral puede ser suficiente para causar una disminución significativa del flujo sanguíneo al cerebro, lo que lleva a la isquemia. Los síntomas de la isquemia cerebral pueden variar según la gravedad y la ubicación del área afectada del cerebro. Los pacientes pueden experimentar síntomas neurológicos focales, como debilidad o entumecimiento en un lado del cuerpo, dificultad para hablar o comprender el lenguaje, o problemas de visión. En casos graves, la isquemia cerebral puede causar un accidente cerebrovascular, un evento que puede provocar discapacidad permanente o incluso la muerte.

Síntomas Vasculares

Además de los síntomas neurológicos, el síndrome del robo subclavio puede manifestarse con síntomas vasculares relacionados con la disminución del flujo sanguíneo al brazo afectado. El síntoma vascular más común es la claudicación del brazo, que se describe como dolor, calambres o fatiga en el brazo, la mano o los dedos que se desencadena con el ejercicio y se alivia con el reposo. La claudicación del brazo se produce porque la estenosis de la arteria subclavia reduce el flujo sanguíneo al brazo, lo que lleva a una falta de oxígeno en los músculos del brazo. Otros síntomas vasculares pueden incluir sensación de frío en el brazo, debilidad muscular en el brazo o un pulso débil en el brazo afectado;

Claudicación del Brazo

La claudicación del brazo es un síntoma característico del síndrome del robo subclavio, que se presenta como dolor, calambres o fatiga en el brazo, la mano o los dedos durante el ejercicio. Esta sensación de incomodidad se debe a la reducción del flujo sanguíneo al brazo afectado, causado por la estenosis de la arteria subclavia. La claudicación del brazo se alivia con el reposo, ya que permite que el flujo sanguíneo se restablezca al brazo afectado. El grado de claudicación puede variar desde una sensación leve de fatiga hasta un dolor intenso que limita la capacidad del paciente para realizar actividades físicas. La claudicación del brazo puede ser un síntoma temprano del síndrome del robo subclavio, y su presencia debe alertar al médico sobre la posibilidad de esta condición.

Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome del robo subclavio se basa en una combinación de la historia clínica del paciente, el examen físico y estudios de imagen. La historia clínica debe incluir información detallada sobre los síntomas, como la claudicación del brazo, los mareos, el vértigo y el síncope. El examen físico debe incluir la evaluación de los pulsos en el brazo afectado y la auscultación de soplos en la arteria subclavia. Los estudios de imagen son esenciales para confirmar el diagnóstico y determinar la ubicación y la gravedad de la estenosis de la arteria subclavia. Estos estudios pueden incluir⁚

Historia Clínica y Examen Físico

La historia clínica del paciente es fundamental para sospechar el síndrome del robo subclavio. Los pacientes suelen describir síntomas como claudicación del brazo, que se refiere a dolor o fatiga en el brazo durante el ejercicio, así como síntomas neurológicos como mareos, vértigo, síncope o confusión. La historia también debe incluir información sobre factores de riesgo, como antecedentes de tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial o enfermedad cardíaca. El examen físico debe evaluar los pulsos en el brazo afectado, buscando una disminución del pulso radial en comparación con el lado contralateral. La auscultación de la arteria subclavia en la fosa supraclavicular puede revelar un soplo, que es un sonido causado por el flujo sanguíneo turbulento a través de la estenosis.

Estudios de Imagen

Los estudios de imagen son esenciales para confirmar el diagnóstico del síndrome del robo subclavio y evaluar la gravedad de la estenosis de la arteria subclavia. La angiografía cerebral es el estudio de referencia, ya que proporciona imágenes detalladas de los vasos sanguíneos del cerebro y el cuello. Permite visualizar la estenosis de la arteria subclavia, el flujo sanguíneo inverso en la arteria vertebral y la presencia de cualquier otra patología vascular. El Doppler transcraneal es un estudio no invasivo que utiliza ultrasonidos para medir la velocidad del flujo sanguíneo en los vasos cerebrales. Permite evaluar la perfusión cerebral y detectar la presencia de flujo inverso en la arteria vertebral. La resonancia magnética (RM) es otra técnica de imagen que puede ser útil para evaluar la presencia de isquemia cerebral, aunque no proporciona imágenes tan detalladas de los vasos sanguíneos como la angiografía cerebral.

Angiografía Cerebral

La angiografía cerebral es el estudio de imagen de elección para confirmar el diagnóstico del síndrome del robo subclavio. Este procedimiento implica la inyección de un contraste radiopaco en la arteria femoral o braquial, seguido de la obtención de radiografías de los vasos sanguíneos del cerebro y el cuello. La angiografía cerebral permite visualizar la estenosis de la arteria subclavia, el flujo sanguíneo inverso en la arteria vertebral y la presencia de cualquier otra patología vascular, como la enfermedad de la arteria carótida. La angiografía cerebral también permite evaluar la perfusión cerebral y la presencia de cualquier isquemia cerebral. Aunque es un procedimiento invasivo, la angiografía cerebral proporciona información detallada sobre la anatomía vascular y la fisiología del flujo sanguíneo, lo que la convierte en una herramienta esencial para el diagnóstico y el tratamiento del síndrome del robo subclavio.

Doppler Transcraneal

El Doppler transcraneal es una técnica no invasiva que utiliza ondas sonoras para medir el flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos del cerebro. Se coloca un transductor sobre el cuero cabelludo y se dirige hacia los vasos sanguíneos cerebrales, como las arterias vertebrales y las arterias cerebrales. El Doppler transcraneal puede detectar el flujo sanguíneo inverso en la arteria vertebral, lo que es un signo característico del síndrome del robo subclavio. Además, puede evaluar la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias cerebrales y detectar cualquier disminución del flujo sanguíneo, lo que puede sugerir isquemia cerebral. El Doppler transcraneal es una herramienta útil para el diagnóstico inicial del síndrome del robo subclavio, especialmente en pacientes con síntomas neurológicos leves o intermitentes.

Resonancia Magnética

La resonancia magnética (RM) es una técnica de imagenología que utiliza campos magnéticos y ondas de radio para crear imágenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. En el caso del síndrome del robo subclavio, la RM puede ayudar a identificar signos de isquemia cerebral, como lesiones en la sustancia blanca o cambios en la señal de la corteza cerebral. La RM también puede utilizarse para evaluar la anatomía de los vasos sanguíneos del cuello y la cabeza, incluyendo la arteria subclavia y las arterias vertebrales, lo que puede ayudar a identificar áreas de estrechamiento o obstrucción. La RM es una herramienta valiosa para el diagnóstico del síndrome del robo subclavio, especialmente en pacientes con síntomas neurológicos complejos o cuando se sospecha la presencia de isquemia cerebral.

Clasificación

El síndrome del robo subclavio se puede clasificar en tres tipos principales, según la ubicación y la naturaleza de la estenosis de la arteria subclavia⁚

• Síndrome del robo subclavio Tipo I⁚ La estenosis se localiza en la arteria subclavia proximal, justo después de la salida de la arteria aorta. Este tipo es el más común y se asocia con una mayor probabilidad de síntomas neurológicos.

• Síndrome del robo subclavio Tipo II⁚ La estenosis se encuentra en la arteria subclavia distal, después de la salida de la arteria vertebral. Este tipo es menos común y puede causar síntomas de claudicación del brazo.

• Síndrome del robo subclavio Tipo III⁚ La estenosis se encuentra en la arteria vertebral proximal, antes de la unión con la arteria subclavia. Este tipo es raro y puede producir síntomas neurológicos severos.

Síndrome del Robo Subclavio Tipo I

El Síndrome del Robo Subclavio Tipo I se caracteriza por una estenosis o oclusión de la arteria subclavia proximal, justo después de su origen en la aorta. Esta estenosis provoca una reducción significativa del flujo sanguíneo hacia el brazo afectado, mientras que la arteria vertebral, que nace de la arteria subclavia, se convierte en la vía principal de suministro sanguíneo al brazo.

En esta situación, el flujo sanguíneo en la arteria vertebral se invierte, fluyendo desde el cerebro hacia el brazo. Este fenómeno, conocido como “robo”, puede causar una reducción del flujo sanguíneo al cerebro, lo que lleva a síntomas neurológicos como mareos, vértigo, síncope e incluso isquemia cerebral.

El Síndrome del Robo Subclavio Tipo I es el tipo más común de síndrome del robo subclavio y es el que con mayor frecuencia causa síntomas clínicos.

Síndrome del Robo Subclavio Tipo II

El Síndrome del Robo Subclavio Tipo II se caracteriza por una estenosis o oclusión de la arteria subclavia distal, después de la salida de la arteria vertebral. En este caso, la estenosis no afecta directamente al origen de la arteria vertebral, pero la reducción del flujo sanguíneo distal a la estenosis puede provocar una disminución del flujo sanguíneo en la arteria vertebral.

Esta disminución del flujo en la arteria vertebral puede ser suficiente para causar síntomas neurológicos, especialmente durante el ejercicio o la actividad física. Esto se debe a que la demanda de flujo sanguíneo en el brazo aumenta durante el ejercicio, lo que puede reducir aún más el flujo sanguíneo en la arteria vertebral, exacerbando los síntomas neurológicos.

El Síndrome del Robo Subclavio Tipo II es menos común que el Tipo I, pero puede ser igualmente grave y causar síntomas neurológicos significativos.

Síndrome del Robo Subclavio Tipo III

El Síndrome del Robo Subclavio Tipo III, también conocido como “síndrome del robo subclavio inverso”, se caracteriza por una estenosis o oclusión de la arteria vertebral proximal, generalmente en su origen. En este caso, la reducción del flujo sanguíneo en la arteria vertebral puede causar una disminución del flujo sanguíneo cerebral, especialmente en el territorio vertebrobasilar.

El flujo sanguíneo inverso desde la arteria vertebral hacia la arteria subclavia puede ocurrir en este contexto, pero es menos común que en los Tipos I y II. Sin embargo, la reducción del flujo sanguíneo cerebral puede causar síntomas neurológicos similares a los observados en los otros tipos de síndrome del robo subclavio.

El Síndrome del Robo Subclavio Tipo III es el menos común de los tres tipos, pero puede ser igualmente grave y causar síntomas neurológicos significativos. El diagnóstico y el tratamiento de este tipo de síndrome son cruciales para prevenir complicaciones neurológicas graves.

Manejo

El manejo del síndrome del robo subclavio depende de la gravedad de los síntomas, el grado de estenosis de la arteria subclavia y el riesgo de complicaciones. El objetivo del tratamiento es restaurar el flujo sanguíneo normal a la arteria subclavia y al cerebro, y prevenir la progresión de la enfermedad.

El manejo del síndrome del robo subclavio puede incluir tanto medidas médicas como intervenciones vasculares. El enfoque inicial suele ser médico, con el objetivo de controlar los factores de riesgo y prevenir la progresión de la enfermedad. En algunos casos, puede ser necesario un tratamiento vascular para restaurar el flujo sanguíneo normal y aliviar los síntomas.

La elección del tratamiento más adecuado se basa en una evaluación individualizada del paciente, considerando su estado general de salud, los síntomas y el riesgo de complicaciones. El manejo del síndrome del robo subclavio es un proceso complejo que requiere la colaboración de un equipo multidisciplinario de profesionales médicos.

Manejo Médico

El manejo médico del síndrome del robo subclavio se centra en controlar los factores de riesgo que pueden contribuir a la progresión de la enfermedad, como la hipertensión arterial, la diabetes y el tabaquismo. El objetivo es minimizar el riesgo de eventos cerebrovasculares y mejorar la calidad de vida del paciente.

La terapia antiplaquetaria juega un papel fundamental en el manejo médico del síndrome del robo subclavio. Los medicamentos antiplaquetarios, como la aspirina o el clopidogrel, ayudan a prevenir la formación de coágulos sanguíneos en la arteria subclavia y en los vasos sanguíneos del cerebro.

Las modificaciones del estilo de vida también son cruciales. Se recomienda un programa de ejercicio regular, la cesación del tabaquismo, el control de la presión arterial y la gestión de la diabetes, si la hay. Estas medidas ayudan a mejorar la circulación sanguínea, a reducir el riesgo de eventos cerebrovasculares y a mejorar la salud general del paciente.

Terapia Antiplaquetaria

La terapia antiplaquetaria es un componente fundamental del manejo médico del síndrome del robo subclavio. Su objetivo principal es prevenir la formación de coágulos sanguíneos en la arteria subclavia y en los vasos sanguíneos del cerebro, reduciendo así el riesgo de eventos cerebrovasculares.

Los medicamentos antiplaquetarios, como la aspirina y el clopidogrel, funcionan inhibiendo la agregación plaquetaria, lo que reduce la formación de trombos. La aspirina es un inhibidor de la ciclooxigenasa (COX) que bloquea la producción de tromboxano A2, un potente agente proagregación plaquetaria. El clopidogrel, por otro lado, es un inhibidor del receptor P2Y12, que bloquea la unión del ADP a las plaquetas, evitando su activación y agregación.

La terapia antiplaquetaria se administra de forma crónica en pacientes con síndrome del robo subclavio para minimizar el riesgo de eventos cerebrovasculares y mejorar su pronóstico.

Modificaciones del Estilo de Vida

Las modificaciones del estilo de vida juegan un papel crucial en la prevención y el manejo del síndrome del robo subclavio, ya que pueden ayudar a minimizar el riesgo de eventos cerebrovasculares y mejorar la salud vascular en general.

La adopción de hábitos saludables, como la cesación del tabaquismo, el control de la presión arterial y el manejo de la diabetes, puede contribuir significativamente a mejorar la circulación sanguínea y reducir el riesgo de desarrollar o empeorar el síndrome del robo subclavio.

Además, la práctica regular de ejercicio físico, especialmente de tipo aeróbico, puede fortalecer el corazón y mejorar la circulación sanguínea, lo que puede ser beneficioso para los pacientes con síndrome del robo subclavio.

La incorporación de estos cambios en el estilo de vida puede contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes y a reducir el riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad.

Ejercicio

El ejercicio físico regular es un componente esencial del manejo del síndrome del robo subclavio.

La actividad física aeróbica, como caminar, nadar o andar en bicicleta, puede mejorar la circulación sanguínea, fortalecer el corazón y aumentar la capacidad del cuerpo para transportar oxígeno.

Estos beneficios pueden ayudar a reducir el riesgo de eventos cerebrovasculares y mejorar la calidad de vida de los pacientes con síndrome del robo subclavio.

Sin embargo, es crucial consultar con un médico antes de comenzar cualquier programa de ejercicios, especialmente si se tiene una condición médica preexistente.

El médico podrá evaluar la condición del paciente y recomendar un programa de ejercicios adecuado, teniendo en cuenta sus necesidades individuales y su tolerancia al ejercicio.

Cesación del Tabaquismo

Dejar de fumar es fundamental en el manejo del síndrome del robo subclavio.

El tabaquismo es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular, incluyendo la enfermedad arterial periférica, la enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular.

El humo del tabaco daña el revestimiento de los vasos sanguíneos, lo que aumenta la probabilidad de formación de placas de ateroma y estrechamiento de las arterias.

En pacientes con síndrome del robo subclavio, el tabaquismo puede exacerbar la estenosis de la arteria subclavia y aumentar el riesgo de eventos isquémicos.

Dejar de fumar puede reducir significativamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares y mejorar el pronóstico del síndrome del robo subclavio.