Timpanoplastia⁚ Preparación, recuperación y cuidado a largo plazo

La timpanoplastia es una cirugía que se realiza para reparar el tímpano y restaurar la audición. Es un procedimiento común que se utiliza para tratar una variedad de condiciones que afectan al oído medio.

Introducción

La timpanoplastia es una intervención quirúrgica que se lleva a cabo para reparar el tímpano (membrana timpánica) y restaurar la audición. Este procedimiento se utiliza para tratar una variedad de afecciones del oído medio que pueden causar pérdida auditiva conductiva, es decir, la pérdida de audición que ocurre cuando las ondas sonoras no pueden viajar a través del oído externo y medio hasta el oído interno. La timpanoplastia implica la reparación del tímpano perforado, la reconstrucción de los huesecillos del oído medio (cadena osicular) o ambas cosas. La decisión de realizar una timpanoplastia se toma de forma individualizada, teniendo en cuenta la causa de la pérdida auditiva, la edad del paciente y otros factores.

Definición de timpanoplastia

La timpanoplastia es una cirugía que se realiza para reparar el tímpano, también conocido como membrana timpánica, y restaurar la audición. Este procedimiento se utiliza para tratar una variedad de afecciones del oído medio, como la otitis media crónica, la perforación del tímpano y la pérdida auditiva conductiva. Durante la timpanoplastia, el cirujano realiza una incisión detrás del oído para acceder al oído medio. Luego, se reparará el tímpano utilizando un injerto de tejido, generalmente tomado de la piel detrás del oído. Si la cadena de huesecillos, que transmite las vibraciones sonoras al oído interno, está dañada, también se reconstruirá durante la cirugía.

Causas de la timpanoplastia

La timpanoplastia se realiza para tratar una variedad de condiciones que afectan al oído medio, incluyendo⁚

• Otitis media crónica⁚ Esta es una infección del oído medio que puede causar daño al tímpano y a la cadena de huesecillos.
• Perforación del tímpano⁚ Un agujero en el tímpano puede ser causado por una infección del oído, un traumatismo o una exposición a ruidos fuertes.
• Pérdida auditiva conductiva⁚ Esto ocurre cuando el sonido no puede viajar a través del oído externo o medio al oído interno. Puede ser causado por una variedad de condiciones, como una perforación del tímpano, una cadena de huesecillos dañada o una acumulación de líquido en el oído medio.

Otitis media crónica

La otitis media crónica es una infección persistente del oído medio que puede causar daño al tímpano y a la cadena de huesecillos. Esta condición se caracteriza por la acumulación de líquido en el oído medio, lo que puede provocar inflamación e infección. La otitis media crónica puede ser causada por una variedad de factores, incluyendo infecciones bacterianas o virales, alergias, obstrucciones en la trompa de Eustaquio o malformaciones del oído.

Los síntomas de la otitis media crónica pueden incluir dolor de oído, pérdida de audición, secreción del oído, zumbido en los oídos (tinnitus) y sensación de presión en el oído. Si no se trata, la otitis media crónica puede provocar complicaciones graves, como la pérdida auditiva permanente, la perforación del tímpano y la mastoiditis (infección del hueso detrás del oído).

Perforación del tímpano

Una perforación del tímpano es un agujero en la membrana delgada que separa el oído externo del oído medio. Esta perforación puede ocurrir debido a una lesión, una infección del oído medio (otitis media) o cambios de presión repentinos, como al bucear o volar.

Una perforación del tímpano puede causar pérdida de audición, dolor de oído, secreción del oído y zumbido en los oídos (tinnitus). En algunos casos, la perforación puede cerrarse por sí sola, pero si es grande o persistente, puede requerir cirugía para repararla.

Pérdida auditiva conductiva

La pérdida auditiva conductiva ocurre cuando hay un problema con la transmisión del sonido a través del oído externo y medio. Esto puede ser causado por una variedad de factores, incluyendo⁚

• Acumulación de cera en el oído
• Infección del oído medio
• Perforación del tímpano
• Daño a los huesecillos del oído medio

La timpanoplastia puede ser una opción de tratamiento para la pérdida auditiva conductiva causada por problemas en el oído medio, como una perforación del tímpano o daño a los huesecillos.

Tipos de timpanoplastia

Existen diferentes tipos de timpanoplastia, clasificados según la complejidad del procedimiento y la estructura del oído que se va a reparar. La clasificación más común es la de Wullstein, que se basa en la ubicación y el tipo de reparación que se realiza en el tímpano y la cadena de huesecillos⁚

• Timpanoplastia tipo I⁚ Se repara la perforación del tímpano sin necesidad de reconstruir la cadena de huesecillos.
• Timpanoplastia tipo II⁚ Se repara la perforación del tímpano y se reconstruye la cadena de huesecillos con un injerto.
• Timpanoplastia tipo III⁚ Se realiza una reconstrucción más compleja de la cadena de huesecillos, utilizando un injerto para reemplazar un huesecillo o varios.
• Timpanoplastia tipo IV⁚ Se reconstruye la cadena de huesecillos con un injerto y se utiliza un tubo de ventilación para mejorar la ventilación del oído medio.
• Timpanoplastia tipo V⁚ Se realiza una reconstrucción compleja de la cadena de huesecillos, utilizando un injerto para reemplazar todos los huesecillos.

El tipo de timpanoplastia que se realiza dependerá de la causa y la gravedad del problema en el oído medio.

Timpanoplastia tipo I

La timpanoplastia tipo I es la forma más sencilla de la cirugía. Se realiza cuando la perforación del tímpano es pequeña y la cadena de huesecillos está intacta. En este tipo de procedimiento, el cirujano simplemente cierra la perforación del tímpano utilizando un injerto de tejido. El injerto puede provenir de la propia piel del paciente, de la fascia temporal o de un tejido donado.

El objetivo de la timpanoplastia tipo I es restaurar la integridad del tímpano y permitir que el oído medio funcione correctamente. Esta cirugía suele ser exitosa y puede mejorar significativamente la audición del paciente.

Timpanoplastia tipo II

La timpanoplastia tipo II es un procedimiento más complejo que la timpanoplastia tipo I. Se realiza cuando la perforación del tímpano es más grande o cuando la cadena de huesecillos está dañada. En este tipo de cirugía, el cirujano debe reconstruir la cadena de huesecillos utilizando un injerto. El injerto puede provenir de la propia piel del paciente, de la fascia temporal o de un tejido donado.

La reconstrucción de la cadena de huesecillos es un proceso delicado que requiere una gran precisión. El objetivo es restaurar la transmisión del sonido desde el tímpano hasta el oído interno. La timpanoplastia tipo II suele ser exitosa, pero el riesgo de complicaciones es mayor que en la timpanoplastia tipo I.

Timpanoplastia tipo III

La timpanoplastia tipo III es una cirugía más compleja que las anteriores, que se realiza cuando la cadena de huesecillos está completamente dañada. En este caso, el cirujano debe reconstruir la cadena de huesecillos utilizando un injerto, pero también debe crear una nueva abertura en el oído medio para que el sonido pueda pasar.

La abertura se crea generalmente en la pared del oído medio, y se conecta a la ventana oval, que es la abertura que conecta el oído medio con el oído interno. La timpanoplastia tipo III es una cirugía compleja que requiere una gran experiencia y habilidad. El riesgo de complicaciones es mayor que en los otros tipos de timpanoplastia.

Timpanoplastia tipo IV

La timpanoplastia tipo IV es un procedimiento complejo que se utiliza para reparar el tímpano y la cadena de huesecillos cuando ambos están dañados. En este tipo de cirugía, el cirujano debe reconstruir la cadena de huesecillos utilizando un injerto y también debe crear una nueva abertura en el oído medio para que el sonido pueda pasar.

La abertura se crea generalmente en la pared del oído medio, y se conecta a la ventana oval, que es la abertura que conecta el oído medio con el oído interno. La timpanoplastia tipo IV es una cirugía compleja que requiere una gran experiencia y habilidad. El riesgo de complicaciones es mayor que en los otros tipos de timpanoplastia, pero puede ser la única opción para restaurar la audición en casos de daño severo al oído medio.

Timpanoplastia tipo V

La timpanoplastia tipo V es una cirugía que se utiliza para tratar la pérdida auditiva conductiva causada por la fijación de la cadena de huesecillos, también conocida como otosclerosis. En este tipo de cirugía, el cirujano utiliza un injerto para reconstruir la cadena de huesecillos y restaurar la movilidad de los huesecillos.

El injerto puede ser de hueso, cartílago o tejido artificial. La timpanoplastia tipo V es una cirugía compleja que requiere una gran habilidad y experiencia. El riesgo de complicaciones es mayor que en otros tipos de timpanoplastia, pero puede ser la única opción para restaurar la audición en casos de otosclerosis.

Preparación para la timpanoplastia

Antes de la cirugía, el médico realizará una evaluación médica completa para determinar si la timpanoplastia es el procedimiento adecuado para usted. Esto puede incluir un examen físico, una revisión de su historial médico y pruebas de audición.

También es importante que le informe a su médico sobre cualquier medicamento que esté tomando, incluyendo medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos herbales. Es posible que deba dejar de tomar ciertos medicamentos antes de la cirugía.

Además, su médico puede pedirle que deje de fumar y que evite el alcohol durante un período de tiempo antes de la cirugía.

Evaluación médica

La evaluación médica previa a la timpanoplastia es crucial para determinar la idoneidad del procedimiento y planificar la intervención de forma personalizada. El médico realizará un examen físico completo del oído, incluyendo la inspección del tímpano y la evaluación de la movilidad de los huesecillos del oído medio.

Además, se revisará el historial médico del paciente, incluyendo antecedentes de infecciones de oído, cirugías previas, alergias y medicamentos que esté tomando. Es importante que el paciente informe a su médico sobre cualquier condición médica preexistente, como diabetes, enfermedades cardíacas o problemas de coagulación sanguínea.

La evaluación médica también puede incluir la realización de pruebas de audición para determinar el grado de pérdida auditiva y el tipo de pérdida, ya sea conductiva o neurosensorial.

Pruebas de audición

Las pruebas de audición son una parte esencial de la preparación para la timpanoplastia. Estas pruebas ayudan a determinar el grado y el tipo de pérdida auditiva que presenta el paciente, lo cual es fundamental para planificar la cirugía y evaluar la eficacia del procedimiento.

Se pueden realizar diferentes pruebas de audición, incluyendo audiometría tonal, logoaudiometría y timpanometría. La audiometría tonal mide la capacidad del paciente para oír diferentes tonos a distintos volúmenes. La logoaudiometría evalúa la capacidad de comprender el lenguaje hablado. La timpanometría mide la movilidad del tímpano y la presión del oído medio.

Los resultados de las pruebas de audición ayudan al médico a determinar si la timpanoplastia es la mejor opción de tratamiento para el paciente y a predecir el resultado potencial de la cirugía.

Imágenes médicas

Las imágenes médicas desempeñan un papel fundamental en la preparación para la timpanoplastia, proporcionando información detallada sobre la anatomía del oído medio y la naturaleza del problema que requiere la intervención quirúrgica.

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las técnicas de imagen más comunes en este contexto. La TC genera imágenes tridimensionales del oído medio, revelando la estructura ósea y la ubicación de la cadena de huesecillos. La RM, por su parte, ofrece una visión más detallada de los tejidos blandos, incluyendo el tímpano, la membrana mucosa y el nervio auditivo.

Estas imágenes permiten al médico evaluar la extensión del daño, identificar posibles obstáculos para la cirugía y planificar el procedimiento con mayor precisión, maximizando las posibilidades de éxito y minimizando los riesgos.

Preparación preoperatoria

La preparación preoperatoria es un paso crucial para garantizar el éxito de la timpanoplastia y minimizar los riesgos asociados. Esta etapa implica una serie de medidas que ayudan a optimizar el estado de salud del paciente y preparar su cuerpo para la intervención quirúrgica.

Se recomienda al paciente dejar de fumar al menos dos semanas antes de la cirugía, ya que el tabaco afecta negativamente la cicatrización y aumenta el riesgo de complicaciones. Asimismo, es importante informar al médico sobre cualquier medicamento que esté tomando, incluyendo vitaminas y suplementos, ya que algunos pueden interferir con el procedimiento.

En algunos casos, el médico puede solicitar al paciente que se realice un análisis de sangre o una prueba de coagulación para evaluar su estado general de salud y determinar si existen factores de riesgo que deban ser considerados.

Procedimiento de timpanoplastia

La timpanoplastia es un procedimiento quirúrgico que se realiza para reparar el tímpano y restaurar la audición. El procedimiento se realiza bajo anestesia general, lo que significa que el paciente estará dormido durante la cirugía. La duración de la cirugía varía según la complejidad del caso, pero generalmente dura entre una y dos horas.

Durante la cirugía, el cirujano realiza una pequeña incisión detrás del oído para acceder al oído medio. Luego, se limpia el oído medio y se repara el tímpano utilizando un injerto de tejido. Si la cadena de huesecillos está dañada, el cirujano la reconstruirá utilizando un material de injerto.

Una vez que el tímpano y la cadena de huesecillos se han reparado, el cirujano cierra la incisión con puntos de sutura. El paciente generalmente permanece en el hospital durante una noche después de la cirugía.

Anestesia

La timpanoplastia se realiza bajo anestesia general, lo que significa que el paciente estará dormido durante la cirugía. La anestesia general se administra a través de una vía intravenosa, lo que permite al anestesista controlar cuidadosamente el nivel de sedación del paciente.

Antes de la cirugía, el anestesista revisará el historial médico del paciente, incluyendo cualquier alergia o condición médica preexistente. También se discutirán los riesgos y beneficios de la anestesia general.

Durante la cirugía, el anestesista monitoreará cuidadosamente la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la respiración del paciente. Una vez que la cirugía ha terminado, el anestesista administrará medicamentos para ayudar al paciente a despertarse y recuperarse de la anestesia.

Incisión

La incisión para la timpanoplastia se realiza en el canal auditivo externo, detrás del oído. El cirujano hará una pequeña incisión en la piel del canal auditivo, lo que le permitirá acceder al oído medio. La incisión se realiza con un bisturí afilado y se realiza con cuidado para minimizar el dolor y el sangrado.

El tamaño de la incisión variará dependiendo del tipo de timpanoplastia que se esté realizando. En algunos casos, la incisión puede ser muy pequeña y se puede cerrar con puntos de sutura. En otros casos, la incisión puede ser más grande y se puede dejar abierta para que se cure por sí sola.

Una vez que la incisión se ha realizado, el cirujano podrá acceder al oído medio y comenzar la reparación del tímpano y la cadena de huesecillos.

Reparación del tímpano

La reparación del tímpano es una parte crucial de la timpanoplastia. El cirujano utilizará un material de injerto para reparar el tímpano perforado. Este material de injerto puede provenir de diferentes fuentes, incluyendo la piel del paciente, cartílago o tejido de la fascia.

El injerto se coloca cuidadosamente sobre la perforación del tímpano y se fija con un material especial. El injerto actuará como un parche, sellando la perforación y restaurando la integridad del tímpano.

El proceso de reparación del tímpano puede variar dependiendo del tamaño y la ubicación de la perforación. En algunos casos, la reparación puede ser relativamente sencilla. En otros casos, puede ser más compleja y requerir técnicas más avanzadas.

Reconstrucción de la cadena de huesecillos

En algunos casos, la timpanoplastia puede incluir la reconstrucción de la cadena de huesecillos. Esta cadena de huesecillos, compuesta por el martillo, el yunque y el estribo, es responsable de transmitir las vibraciones sonoras desde el tímpano hasta el oído interno.

Si la cadena de huesecillos está dañada o disfuncional, la audición se verá afectada. La reconstrucción de la cadena de huesecillos implica reemplazar o reparar los huesecillos dañados.

El cirujano utilizará materiales de injerto, como hueso o cartílago, para reconstruir la cadena de huesecillos. El objetivo es restaurar la continuidad de la cadena y permitir que las vibraciones sonoras se transmitan correctamente al oído interno.

Cierre de la incisión

Una vez que el tímpano ha sido reparado y la cadena de huesecillos reconstruida (si fuera necesario), el cirujano cerrará la incisión en el canal auditivo externo.

La incisión se cerrará con puntos de sutura que se disolverán por sí solos con el tiempo. Se puede colocar un apósito estéril sobre el oído para proteger la zona de la infección y facilitar la cicatrización.

El cirujano puede colocar un tubo de ventilación en el oído medio para ayudar a drenar cualquier líquido que pueda acumularse durante el proceso de curación. Este tubo se retirará en una visita de seguimiento posterior.

Recuperación después de la timpanoplastia

La recuperación después de la timpanoplastia varía de persona a persona. La mayoría de los pacientes pueden volver a casa el mismo día de la cirugía, mientras que otros pueden necesitar pasar una noche en el hospital.

Es importante seguir las instrucciones del médico para el cuidado postoperatorio, que pueden incluir el uso de medicamentos para el dolor, la limpieza del oído y la prevención de infecciones.

La mayoría de los pacientes experimentan una mejora en su audición en las semanas o meses posteriores a la cirugía. Sin embargo, es posible que se necesite tiempo para que el oído se cure completamente y se recupere la audición total.

Estancia hospitalaria

La duración de la estancia hospitalaria después de una timpanoplastia depende de la complejidad del procedimiento y del estado de salud del paciente. En la mayoría de los casos, la cirugía se realiza de forma ambulatoria, lo que significa que el paciente puede regresar a casa el mismo día. Sin embargo, si la cirugía es más compleja o si el paciente presenta otros problemas de salud, es posible que deba pasar una noche en el hospital para una observación más cercana.

Durante la estancia hospitalaria, el equipo médico controlará la presión arterial, la temperatura y el ritmo cardíaco del paciente, así como el nivel de dolor. También se administrarán medicamentos para el dolor y se proporcionarán instrucciones específicas para el cuidado postoperatorio.

Cuidados postoperatorios

Después de la timpanoplastia, es esencial seguir cuidadosamente las instrucciones del médico para garantizar una recuperación exitosa. El cuidado postoperatorio puede incluir⁚

• Limpieza de oídos⁚ El médico le indicará cómo limpiar suavemente el oído externo para evitar infecciones.
• Medicamentos⁚ Se recetarán antibióticos para prevenir infecciones y analgésicos para controlar el dolor.
• Evitar el agua en los oídos⁚ Es fundamental evitar que el agua entre en el oído operado durante al menos 2 semanas, o según las indicaciones del médico. Se recomienda utilizar tapones para los oídos durante la ducha o el baño.

El seguimiento regular con el médico es crucial para controlar la recuperación y detectar cualquier problema.

Limpieza de oídos

La limpieza adecuada del oído externo es fundamental para prevenir infecciones después de la timpanoplastia. El médico le proporcionará instrucciones específicas sobre cómo limpiar el oído de manera segura y eficaz. Generalmente, se recomienda utilizar una gasa suave y humedecida con agua tibia para limpiar suavemente la parte externa del oído. Es importante evitar introducir objetos en el canal auditivo, como bastoncillos de algodón, ya que pueden dañar el tímpano o introducir bacterias.

Se debe evitar el uso de gotas para los oídos sin la autorización del médico. Es crucial seguir las indicaciones del médico con respecto a la limpieza del oído para garantizar una recuperación exitosa.

Medicamentos

Después de la cirugía, el médico recetará medicamentos para controlar el dolor y prevenir infecciones. Los analgésicos, como el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se pueden administrar para aliviar el dolor. Los antibióticos se prescriben para prevenir infecciones en el oído medio y evitar complicaciones.

Es fundamental seguir las indicaciones del médico con respecto a la dosificación y la duración del tratamiento con medicamentos. Si experimenta cualquier efecto secundario o reacción adversa a los medicamentos, es importante comunicarlo al médico de inmediato.

Evitar el agua en los oídos

Después de la cirugía de timpanoplastia, es crucial evitar que el agua entre en el oído operado. La exposición al agua puede aumentar el riesgo de infección y afectar la cicatrización del tímpano. Se recomienda evitar nadar, ducharse o bañarse en agua durante un período de tiempo determinado, según las indicaciones del médico.

Para proteger el oído durante la ducha, se puede utilizar un tapón de oídos impermeable o una banda para la cabeza que cubra el oído operado. Es importante seguir las instrucciones del médico para asegurar una recuperación adecuada y evitar complicaciones.

Posibles complicaciones

Aunque la timpanoplastia es un procedimiento generalmente seguro, como cualquier intervención quirúrgica, conlleva un riesgo de complicaciones. Algunas de las posibles complicaciones incluyen⁚

• Infección⁚ La infección es una complicación común después de cualquier cirugía. Los síntomas pueden incluir dolor, enrojecimiento, hinchazón y secreción del oído.
• Sangrado⁚ El sangrado después de la cirugía es posible, pero generalmente se controla fácilmente.
• Pérdida auditiva⁚ En algunos casos, la pérdida auditiva puede persistir o incluso empeorar después de la cirugía. Esto puede ser debido a la cicatrización del tímpano o la cadena de huesecillos.

Es importante consultar con el médico si se experimenta alguno de estos síntomas después de la cirugía.

Infección

La infección es una de las complicaciones más comunes después de la timpanoplastia. Puede ocurrir debido a la introducción de bacterias en el oído durante la cirugía o a la presencia de una infección preexistente. Los síntomas de una infección incluyen dolor, enrojecimiento, hinchazón y secreción del oído.

Si se sospecha una infección, el médico puede recetar antibióticos para tratarla. En algunos casos, puede ser necesario realizar un segundo procedimiento quirúrgico para drenar la infección y limpiar el oído.

La prevención de infecciones es esencial para una recuperación exitosa después de la timpanoplastia. El médico proporcionará instrucciones específicas sobre cómo mantener el oído limpio y seco después de la cirugía.

Sangrado

El sangrado es otra complicación potencial después de la timpanoplastia. Puede ocurrir debido a la lesión de los vasos sanguíneos durante la cirugía o a la formación de un coágulo de sangre en el oído. Los síntomas de sangrado incluyen la presencia de sangre en el oído, dolor y disminución de la audición.

La mayoría de los sangrados leves se detienen por sí solos. Sin embargo, si el sangrado es abundante o persiste, es necesario buscar atención médica inmediata. El médico puede realizar un procedimiento para detener el sangrado y prevenir complicaciones adicionales.

Es importante seguir las instrucciones del médico sobre cómo controlar el sangrado después de la cirugía. Esto puede incluir evitar actividades extenuantes y mantener la cabeza elevada.

Pérdida auditiva

Aunque la timpanoplastia se realiza para mejorar la audición, existe la posibilidad de que se produzca pérdida auditiva después de la cirugía. Esto puede ocurrir debido a una variedad de factores, como la formación de cicatrices en el tímpano, la disfunción de la cadena de huesecillos o la infección.

La pérdida auditiva después de la timpanoplastia puede ser temporal o permanente. En algunos casos, la pérdida auditiva puede mejorar con el tiempo, mientras que en otros casos puede ser necesaria una cirugía adicional o el uso de audífonos.

Si experimenta pérdida auditiva después de la timpanoplastia, es importante informar al médico. Él podrá evaluar la causa de la pérdida auditiva y recomendar el mejor curso de tratamiento.

Rehabilitación auditiva

La rehabilitación auditiva es un proceso integral que ayuda a los pacientes a adaptarse a los cambios en su audición después de la timpanoplastia. Este proceso puede incluir una variedad de intervenciones, dependiendo de las necesidades individuales del paciente.

La rehabilitación auditiva puede comenzar con una evaluación completa de la audición por un audiólogo. El audiólogo evaluará la capacidad auditiva del paciente, identificará cualquier pérdida auditiva y determinará si se necesitan dispositivos de asistencia auditiva, como audífonos.

La rehabilitación auditiva también puede incluir terapia del habla, que puede ayudar a los pacientes a mejorar su comprensión del habla y su capacidad para comunicarse de manera efectiva. La terapia del habla puede ayudar a los pacientes a aprender estrategias para compensar la pérdida auditiva y mejorar su calidad de vida.

Audiología

La audiología juega un papel crucial en la rehabilitación auditiva después de la timpanoplastia. Un audiólogo es un profesional de la salud que se especializa en la evaluación y el tratamiento de los problemas de audición.

Después de la cirugía, el audiólogo realizará pruebas de audición para determinar el grado de recuperación auditiva. Estas pruebas pueden incluir audiometría tonal, logoaudiometría y pruebas de impedancia. Los resultados de estas pruebas ayudarán al audiólogo a determinar si se necesitan dispositivos de asistencia auditiva, como audífonos, y a recomendar un plan de rehabilitación auditiva personalizado.

El audiólogo también brindará educación y asesoramiento al paciente sobre el cuidado de los oídos, la prevención de infecciones y la gestión de la pérdida auditiva.